O que decide a resposta

"Dor em região superior do abdome, que irradia para dorso... associada a perda ponderal de quatro quilos, queda do estado geral e início de diabetes nesse mesmo período" em paciente idosa e tabagista, com icterícia colestática e prurido. A tríade clássica de dor em barra, emagrecimento e icterícia progressiva, somada ao surgimento recente de diabetes em idoso, aponta diretamente para adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, sendo o ultrassom de abdome o exame inicial de triagem para avaliar dilatação de vias biliares.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome colestática associada a sinais consumptivos em paciente de 68 anos.

O surgimento de diabetes mellitus de início recente no idoso associado a emagrecimento inexplicado e dor epigástrica com irradiação para o dorso é um sinal de alerta clássico para neoplasia pancreática. O acometimento da cabeça do pâncreas obstrui o colédoco terminal, levando à icterícia progressiva e indolor (ou com dor surda) e prurido.

No diagnóstico diferencial:

• –Coledocolitíase: costuma cursar com dor em cólica aguda e flutuação da icterícia, sem síndrome consuntiva ou diabetes de início recente.
• –Neoplasias de vias biliares (colangiocarcinoma) ou hepáticas: causam icterícia obstrutiva ou dor, mas a combinação de diabetes recente + irradiação dorsal típica aponta preferencialmente para o parênquima pancreático.
• –Quanto ao método de imagem: embora a tomografia computadorizada com protocolo para pâncreas seja o padrão para estadiamento e planejamento cirúrgico, o ultrassom de abdome é a propedêutica de imagem inicial de escolha na abordagem de qualquer paciente com icterícia, por ser não invasivo, acessível e capaz de diferenciar dilatação de via biliar intra e extra-hepática.

Por que acontece

O tumor na cabeça do pâncreas comprime extrinsecamente o ducto colédoco distal, gerando colestase extra-hepática, acúmulo de sais biliares na pele (prurido) e hiperbilirrubinemia direta.

A destruição tumoral e a reação desmoplásica sobre as ilhotas de Langerhans, somadas a peptídeos diabetogênicos secretados pelo próprio adenocarcinoma, precipitam o diabetes mellitus de início súbito.

Conduta

A investigação começa com o ultrassom de abdome superior, que avalia a presença de dilatação de vias biliares e descarta litíase.

Confirmada a dilatação biliar distal ou suspeita tumoral, o exame definitivo para diagnóstico, estadiamento e avaliação de ressecabilidade vascular (invasão de tronco celíaco, artéria mesentérica superior e veia porta) é a tomografia computadorizada com contraste venoso e protocolo pancreático trifásico (NCCN 2024).

Não se deve solicitar CPRE com papilotomia como exame diagnóstico inicial, devido ao risco elevado de complicações como pancreatite aguda e perfuração duodenal, reservando-a para descompressão biliar paliativa ou pré-operatória específica.

Como isso cai nas provas

Neoplasias periampulares costumam ser cobradas com foco na distinção etiológica ou na ordem dos exames complementares. Confusões frequentes:

• –Coledocolitíase: o discriminador é a ausência de perda ponderal significativa e a presença de dor tipo cólica biliar aguda, frequentemente acompanhada de episódios prévios de colecistite ou flutuação de bilirrubinas.
• –Ampuloma (câncer de papila de Vater): o discriminador é a icterícia que flutua devido a necrose e descamação central do tumor, frequentemente com sangramento digestivo oculto (anemia ferropriva) ou melena.
• –Pancreatite crônica: o discriminador é a dor pós-prandial de longa data associada a calcificações parenquimatosas ao raio-X ou TC e esteatorreia crônica, em vez de um quadro agudo/subagudo com emagrecimento rápido de 2 meses.