O que decide a resposta

"A mãe afirma que a menarca de sua filha ocorreu há 6 meses. A adolescente relata ser a terceira menstruação nesse intervalo..." O dado decisivo é o tempo de pós-menarca: nos primeiros 1 a 2 anos após a primeira menstruação, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário leva a ciclos predominantemente anovulatórios, sendo esta a principal causa de sangramento uterino anormal (SUA-O) nessa faixa etária.

Raciocínio clínico

Adolescente de 12 anos com sangramento uterino volumoso e ciclos irregulares (apenas 3 episódios em 6 meses, configurando oligomenorreia prévia) aponta diretamente para disfunção ovulatória fisiológica da adolescência.

O que mais poderia ser?

Coagulopatias, como a doença de von Willebrand ou a púrpura trombocitopênica imune (PTI), são causas importantes de sangramento grave na menarca e devem ser investigadas se houver história de sangramento mucocutâneo, histórico familiar ou refratariedade, mas estatisticamente a disfunção ovulatória anovulatória é expressivamente mais prevalente.

O hipogonadismo hipogonadotrófico cursa com amenorreia primária ou secundária e hipoestrogenismo, não gerando sangramento uterino abundante por proliferação endometrial.

Por que acontece

Sem o pico de LH (anovulação), não se forma o corpo lúteo e não há produção de progesterona. O endométrio fica exposto à estimulação estrogênica contínua sem oposição, proliferando de forma desordenada e instável até sofrer descamação irregular, fragmentada e excessiva.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do ACOG:

• –Em casos graves ou agudos com estabilidade hemodinâmica: estabilização do endométrio com estrogênio em altas doses (ou anticoncepcional oral combinado em esquema regressivo, ex.: Etinilestradiol + Levonorgestrel a cada 6-8h nas primeiras 24-48h até cessar o sangramento, seguido de desmame) ou progestagênios em altas doses.
• –Casos leves a moderados: uso de progestagênios cíclicos (ex.: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 a 14 dias ao mês) para organizar a descamação endometrial ou anticoncepcionais orais combinados de baixa dose.

Não realizar curetagem uterina como primeira escolha em adolescentes virgens e hemodinamicamente estáveis, priorizando sempre o manejo clínico farmacológico.

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente como diagnóstico etiológico do sangramento uterino anormal (classificação PALM-COEIN), exigindo a diferenciação entre causas funcionais e estruturais por faixa etária:

• –Anovulação fisiológica vs. Coagulopatia (Doença de von Willebrand): a anovulação é a causa mais comum geral no pós-menarca; a von Willebrand deve ser suspeitada se o sangramento intenso ocorreu logo na primeira menarca (menorragia desde o D1) acompanhado de gengivorragia, epistaxe ou história familiar positiva.
• –Anovulação da adolescência vs. Anovulação da SOP: a SOP exige persistência dos ciclos anovulatórios associados a hiperandrogenismo clínico/laboratorial por mais de 2 a 3 anos após a menarca, já que a anovulação isolada é transitória e fisiológica nos primeiros 2 anos.