Uma criança com 4 anos de idade, do sexo masculino, é atendida no serviço de emergência pública de sua cidade em decorrência de quadro de náuseas, vômitos e dor abdominal há cerca de 2 horas. A mãe refere que a criança vem perdendo peso há aproximadamente 2 meses e apresentando aumento de apetite e diurese nesse período. O desenvolvimento da criança é adequado para a idade. Ao exame físico, o paciente mostra-se acordado e colaborativo, apresentando hálito cetônico, hipocorado 1+/4+, desidratado 3+/4+ e taquipneico, abdome difusamente doloroso, mas sem sinais de irritação peritoneal. A ausculta respiratória e a cardiovascular apresentam-se sem anormalidades. Exames laboratoriais evidenciam glicemia = 350 mg/dL, gasometria com pH = 7,20; pCO2 = 25 mmHg; pO2 = 80 mmHg; Bicarbonato = 10 mEq/L. O resultado do exame de urina revela cetonúria. Cerca de 4 horas após início de tratamento com reposição hídrica e insulina 0,1 UI/kg/h, o paciente passa a apresentar redução do nível de consciência associada a bradicardia. Considerando o caso clínico descrito, o tratamento mais adequado para a complicaçao apresentada por esse paciente deve ser feito com
O bicarbonato de sódio não trata o edema cerebral e seu uso na CAD é contraindicado na pediatria, pois está associado ao aumento paradoxal da acidose liquórica e a maior risco de edema cerebral.
Embora a glicemia deva ser checada para descartar hipoglicemia, o quadro de bradicardia com rebaixamento durante a hidratação aponta diretamente para edema cerebral, exigindo terapia osmótica imediata.
O manitol na dose de 0,5 a 1,0 g/kg IV infundido em 15 a 20 minutos é a conduta farmacológica de primeira linha para redução rápida da pressão intracraniana no edema cerebral.
A reposição de potássio é etapa fundamental do manejo da CAD para evitar arritmias decorrentes do influxo celular induzido pela insulina, mas não reverte a hipertensão intracraniana estabelecida.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"Cerca de 4 horas após início de tratamento com reposição hídrica e insulina 0,1 UI/kg/h, o paciente passa a apresentar redução do nível de consciência associada a bradicardia."
A piora neurológica aguda acompanhada de bradicardia durante a expansão de cetoacidose diabética (CAD) pediátrica sela o diagnóstico de edema cerebral com sinais de hipertensão intracraniana. A conduta mandatória e imediata é a terapia hiperosmolar com manitol ou salina hipertônica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente abriu um quadro clássico de CAD inaugural: perda ponderal, poliúria/polidipsia, dor abdominal, desidratação grave, glicemia de 350 mg/dL, acidose metabólica (pH 7,20 e HCO₃⁻ 10 mEq/L) e cetonúria.
Durante o tratamento nas primeiras horas, a complicação aguda mais temida e letal na pediatria é o edema cerebral. A tríade de Cushing (ou seus componentes isolados, como a bradicardia) somada ao rebaixamento sensorial fecha o diagnóstico clínico de hipertensão intracraniana.
O que mais poderia ser considerado na emergência?
- –Hipoglicemia: pode rebaixar o sensório, mas cursa classicamente com taquicardia adrenérgica e sudorese, não com bradicardia e sinais de herniação iminente.
- –Hipocalemia grave: geraria fraqueza muscular e arritmias ventriculares/parada, não déficit neurológico agudo com bradicardia isolada nesse contexto.
Por que acontece
A queda excessivamente rápida da osmolaridade sérica plasmática (induzida por fluidos e insulina) cria um gradiente osmótico que desloca água livre para dentro dos neurônios e da glia.
O aumento súbito do volume encefálico na caixa craniana rígida eleva a pressão intracraniana (PIC) e estimula os barorreceptores, deflagrando o reflexo de Cushing com bradicardia reflexa e risco de herniação.
Conduta
Conforme as diretrizes da ISPAD 2022 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) e da SBP:
- –Manitol 20%: 0,5 a 1,0 g/kg IV em 15 a 20 minutos (alternativa: Salina hipertônica a 3% na dose de 2,5 a 5 mL/kg IV em 10 a 15 minutos).
- –Medidas de suporte imediatas: elevar a cabeceira a 30°, reduzir a velocidade da hidratação venosa em pelo menos um terço e manter via aérea pérvia.
O que NÃO fazer: nunca atrasar o manitol para realizar tomografia de crânio. O tratamento é clínico e imediato à suspeita; a imagem só é feita após a estabilização neurológica.
Como isso cai nas provas
O edema cerebral na CAD pediátrica aparece como pergunta de conduta imediata frente à piora neurológica intraterapia. Costuma se confundir com:
- –Hipoglicemia de rebote: discriminada pela presença de taquicardia/sudorese (e confirmação na glicemia capilar), enquanto o edema cerebral cursa com bradicardia e hipertensão arterial (reflexo de Cushing).
- –Acidose refratária: onde o instinto errôneo seria prescrever bicarbonato; o discriminador é que o bicarbonato de sódio é contraindicado na CAD pediátrica por aumentar a acidose liquórica paradoxal e elevar o risco do próprio edema cerebral.
Para memorizar
- –Criança em tratamento de CAD + rebaixamento neurológico/bradicardia = Edema Cerebral
- –Conduta imediata: Manitol 0,5 a 1,0 g/kg IV (ou Salina 3% 2,5 a 5 mL/kg IV)
- –Nunca esperar TC de crânio para prescrever o agente osmótico
- –Reduzir a velocidade dos fluidos de manutenção e elevar a cabeceira a 30°
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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