O que decide a resposta

"Radiografia de tórax com presença de infiltrados e cavidades em lobo superior direito", "Prova tuberculínica positiva" e "Baciloscopia de escarro com presença de raros bacilos álcool-ácido resistente (BAAR)".

O achado microbiológico direto de BAAR positivo associado a quadro consumptivo com tosse há 3 semanas e cavitação apical típica fecha o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), o protocolo do Ministério da Saúde exige a realização de TRM-TB, cultura e teste de sensibilidade (TS) para identificação da espécie e rastreio de resistência.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade clássica da tuberculose pulmonar do adulto: sintomas constitucionais (emagrecimento e sudorese noturna), tosse crônica (≥ 3 semanas) e imagem com cavitação em ápice pulmonar, onde a tensão de oxigênio favorece a multiplicação bacilar.

O que mais poderia ser?

• –Paracoccidioidomicose também causa tosse e infiltrados, mas não apresenta bacilos álcool-ácido resistentes à baciloscopia, e sim leveduras em "roda de leme" ao exame a fresco.
• –Criptococose pulmonar pode acometer imunodeprimidos, manifestando-se por nódulos ou consolidações, mas seu diagnóstico envolve antígeno criptocócico e tinta da China, sem relação com BAAR.
• –Toxoplasmose pulmonar é rara, ocorre em imunodepressão grave (CD4 < 100 células/mm³) com padrão intersticial difuso e não cavitário.

A identificação de BAAR no escarro de um paciente sintomático respiratório confirma a presença de micobactérias, e o contexto epidemiológico e clínico aponta para Mycobacterium tuberculosis.

Por que acontece

A parede celular do Mycobacterium tuberculosis é rica em ácidos micólicos, que retêm o corante fucsina mesmo após lavagem com álcool e ácido (propriedade BAAR). A resposta imune mediada por células tenta conter o bacilo, gerando granulomas com necrose caseosa que liquefazem e drenam para a árvore brônquica, formando as cavidades radiológicas ricas em oxigênio.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Solicitar TRM-TB (para confirmação rápida e detecção de resistência à rifampicina), cultura para micobactéria e teste de sensibilidade (TS).
• –Iniciar imediatamente o esquema básico com RHZE em dose fixa combinada por 2 meses (fase de ataque), seguido de RH por 4 meses (fase de manutenção) — esquema 2RHZE/4RH por via oral.
• –Como o paciente vive com HIV, avaliar a contagem de linfócitos T CD4+: se já em TARV, ajustar interações medicamentosas (troca de dolutegravir para dose dobrada de 50 mg de 12/12h ou efavirenz, devido à interação com rifampicina); se virgem de TARV, iniciar a terapia antirretroviral entre a 2ª e a 8ª semana de tratamento da tuberculose (nas primeiras 2 semanas se CD4 < 50 células/mm³).

O que NÃO fazer: não aguardar o resultado da cultura ou do teste de sensibilidade para iniciar o tratamento medicamentoso diante de baciloscopia positiva e alta suspeita clínica.

Como isso cai nas provas

A diferenciação costuma ser cobrada de duas formas principais:

• –Tuberculose Pulmonar Ativa vs. Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): o discriminador é que a ILTB é assintomática, com radiografia de tórax normal e baciloscopia/TRM-TB negativos, apesar do PPD ou IGRA positivos.
• –Tuberculose vs. Paracoccidioidomicose: o discriminador microbiológico é o BAAR positivo na tuberculose contra o achado de leveduras birrefringentes com brotamento múltiplo (roda de leme/mariner's wheel) no exame a fresco da paracoccidioidomicose.