O que decide a resposta

"Tosse há 6 semanas, febre, fadiga, sudorese noturna, perda ponderal, episódios de hemoptise" somado a "infiltrados e cavitações no segmento posterior do lobo superior direito" em adulto de 50 anos define o diagnóstico de tuberculose pulmonar pós-primária. O padrão radiológico cavitário em ápices associado ao quadro consumptivo crônico é a apresentação clássica da reativação ou reinfecção pelo bacilo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um sintomático respiratório clássico (tosse há mais de 3 semanas) com síndrome consumptiva e achados propedêuticos típicos (estertores pós-tussivos apicais).

O que mais poderia ser considerado no espectro da micobacteriose?

• –Tuberculose latente: descartada de imediato, pois o paciente está sintomático e apresenta alterações exuberantes na radiografia de tórax.
• –Tuberculose extrapulmonar: não se aplica, pois toda a clínica e as alterações radiológicas estão centradas no parênquima pulmonar.
• –Tuberculose primária: típica do primeiro contato (comum na infância), cursando com infiltrados em terços médios e inferiores, adenomegalia hilar unilateral e sem tendência à cavitação precoce.

A presença de lesões cavitárias nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores em um adulto confirma o padrão secundário (pós-primário), decorrente de reativação endógena de foco quiescente ou de reinfecção exógena.

Por que acontece

O ápice pulmonar apresenta maior tensão de oxigênio (PaO₂) e menor drenagem linfática, criando o microambiente perfeito para a multiplicação do Mycobacterium tuberculosis. Em um hospedeiro com imunidade celular previamente sensibilizada, a resposta inflamatória exacerbada gera necrose caseosa intensa, que se liquefaz e é drenada para a árvore brônquica, originando as cavitações.

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose):

• –Confirmar bacteriologicamente com Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) no escarro (que também avalia resistência à rifampicina), associado a cultura e baciloscopia.
• –Iniciar o Esquema Básico: fase intensiva de 2 meses com RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), seguida de fase de manutenção de 4 meses com RH (Rifampicina e Isoniazida), com doses ajustadas pelo peso e preferencialmente sob Tratamento Diretamente Observado (TDO).
• –Manter isolamento respiratório por aerossóis (quarto com pressão negativa e uso de máscara N95/PFF2 pela equipe) até a negativação da baciloscopia ou após 15 dias de tratamento eficaz.

O que NÃO fazer: iniciar corticoterapia empírica ou monoterapia com quinolona respiratória, sob risco de mascarar o quadro e induzir resistência bacteriana.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer na forma de diagnóstico diferencial entre as fases e apresentações da tuberculose:

• –Tuberculose primária: infiltrado em lobos médios/inferiores associado a linfoadenopatia hilar unilateral (complexo de Ranke/Ghon), mais comum em crianças e imunodeprimidos graves.
• –Infecção Latente da Tuberculose (ILTB): paciente assintomático, com radiografia de tórax normal e PPD ou IGRA positivo.
• –Tuberculose extrapulmonar: manifestações focais fora do parênquima (ex.: derrame pleural exsudativo com ADA > 40 U/L, linfoadenite cervical periférica), sem lesão cavitária típica.