O que decide a resposta

"Apresenta quadro de convulsões tônico-cônicas controladas com o uso de anticonvulsivante fenitoína 300 mg ao dia" e relata "sangramentos intermenstruais nos últimos meses". A fenitoína é um potente indutor do citocromo P450, acelerando a metabolização hepática do estrogênio e do progestágeno; isso causa instabilidade endometrial (escapes) e falha contraceptiva, tornando os contraceptivos hormonais combinados orais Categoria 3 da OMS e indicando o Dispositivo Intrauterino (DIU) como Categoria 1.

Raciocínio clínico

A queixa de sangramento intermenstrual após a redução da dose de etinilestradiol (de 35 mcg para 20 mcg) não é uma simples má adaptação ao novo progestágeno: é a manifestação clínica da metabolização acelerada do fármaco provocada pela fenitoína.

Ao prescrever contracepção para mulheres em uso de anticonvulsivantes indutores enzimáticos, o objetivo primordial é evitar a falha contraceptiva decorrente de níveis subterapêuticos de hormônios. No diferencial de conduta:

• –Ajustar ou trocar a formulação oral (comprimidos combinados ou minipílula) não resolve o problema central, pois ambos os componentes sofrem metabolismo de primeira passagem hepática induzido pela fenitoína (Categoria 3 da OMS).
• –Usar hemostáticos ou antifibrinolíticos mascara o sangramento, mas deixa a paciente desprotegida contra uma gestação não planejada.
• –O implante subdérmico de etonogestrel também perde eficácia com indutores enzimáticos (Categoria 2/3 da OMS).

Portanto, a conduta correta é migrar para métodos cuja eficácia independa da metabolização hepática: o DIU de cobre ou o DIU de levonorgestrel (ambos Categoria 1 da OMS).

Por que acontece

A fenitoína induz a isoenzima hepática CYP3A4 e eleva a produção da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG). Isso diminui drasticamente a fração livre e a meia-vida sérica do etinilestradiol e do progestágeno sintético, impedindo a estabilização adequada do endométrio e comprometendo a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

Conduta

Inserção de Dispositivo Intrauterino (DIU) — seja o DIU de Cobre (durabilidade de até 10 anos) ou o DIU com Levonorgestrel 52 mg (liberação local, durabilidade de até 8 anos), ambos classificados como Categoria 1 pelos Critérios de Elegibilidade Médica da Organização Mundial da Saúde (OMS 2025) e pela FEBRASGO.

Como alternativa parenteral hormonal válida, pode-se utilizar o acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) 150 mg intramuscular a cada 12 semanas (também Categoria 1 da OMS para usuárias de indutores enzimáticos, pois os picos séricos do injetável superam a depuração hepática).

Não se deve prescrever contraceptivos orais combinados, adesivos transdérmicos ou anéis vaginais em mulheres sob uso crônico de anticonvulsivantes indutores enzimáticos.

Como isso cai nas provas

• –Indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, topiramato em altas doses e oxcarbazepina) vs. Anticonvulsivantes sem indução relevante (ácido valproico, levetiracetam, lamotrigina e gabapentina): nos indutores, pílulas combinadas são Categoria 3; nos não indutores, os métodos hormonais são Categoria 1 (exceto lamotrigina com estrogênio combinado, que reduz os níveis da lamotrigina).
• –DIU e AMPD vs. Implante subdérmico: o implante sofre redução de eficácia por indutores enzimáticos (Categoria 2/3 da OMS), enquanto os DIUs (Cobre e LNG) e o injetável trimestral (AMPD) mantêm eficácia total (Categoria 1).