O que decide a resposta

"Histerectomia total abdominal por doença benigna." A abertura controlada do trato genital (com secção da cúpula vaginal colonizada) define a cirurgia como limpa-contaminada (potencialmente contaminada).

Para prevenir a infecção de sítio cirúrgico (ISC), o padrão de antibioticoprofilaxia exige cefazolina 2 g IV administrada de 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica (ou na indução anestésica), garantindo concentração tecidual máxima no momento do corte cirúrgico.

Raciocínio clínico

A classificação da ferida cirúrgica depende do grau de contaminação prévio e dos tratos manipulados:

• –Limpa: trato digestivo, respiratório, genital ou urinário não é abordado; sem inflamação ou quebra de assepsia.
• –Limpa-contaminada (potencialmente contaminada): trato respiratório, digestivo ou geniturinário é penetrado sob condições controladas e sem contaminação incomum (ex.: histerectomia, colecistectomia eletiva, gastrectomia).
• –Contaminada: ferida traumática recente (< 4-6 h), quebra grosseira de assepsia ou extravasamento grosseiro de conteúdo de víscera oca.
• –Infectada/Suja: infecção pré-existente ativa, presença de pus ou perfuração de víscera oca há mais de 4-6 h.

Como a histerectomia total envolve obrigatoriamente a abertura da cúpula vaginal em ambiente estéril e controlado, trata-se de procedimento limpo-contaminado, havendo indicação formal de antibioticoprofilaxia.

A eficácia da profilaxia depende da presença do antimicrobiano nos tecidos antes que ocorra a inoculação bacteriana. Administrar o antibiótico durante o ato cirúrgico resulta em concentrações teciduais subterapêuticas no momento crucial da incisão.

Por que acontece

A manipulação da cavidade pélvica e a abertura da cúpula vaginal expõem tecidos profundos à microbiota de pele (Staphylococcus aureus) e da mucosa vaginal (estreptococos, bacilos gram-negativos e anaeróbios).

O pico sérico e a difusão tecidual da cefazolina ocorrem entre 30 e 60 minutos após a infusão venosa; sem essa antecedência, a carga bacteriana inoculada na incisão pode aderir e formar biofilme antes do contato com a droga.

Conduta

Diretrizes da ANVISA e do CDC/ASHP/IDSA:

• –Cefazolina 2 g IV (aumentar para 3 g se peso ≥ 120 kg), infundida em dose única até 60 minutos antes da incisão (habitualmente na indução anestésica).
• –Repique intraoperatório: fazer nova dose a cada 4 horas de cirurgia (duas meias-vidas da cefazolina) ou em caso de perda volêmica maciça (> 1.500 mL).
• –O que NÃO fazer: não manter antibiótico no pós-operatório (a profilaxia deve ser encerrada na sala cirúrgica ou no máximo em 24 horas; prolongar o esquema não reduz infecção e induz resistência microbiana) e não iniciar o antibiótico após o corte da pele.

Como isso cai nas provas

A antibioticoprofilaxia cirúrgica costuma ser abordada sob a perspectiva da correta classificação da cirurgia e do momento ideal de administração:

• –Classificação limpa vs. limpa-contaminada: cirurgias ginecológicas com abertura de vagina ou digestivas com abertura de lúmen são sempre limpa-contaminadas; cirurgias de parede (herniorrafia, tireoidectomia) são limpas.
• –Momento da administração: a droga precisa estar no tecido antes da lâmina tocar a pele (janela ideal de 30 a 60 minutos pré-incisão, ou até 120 minutos para vancomicina/quinolonas devido ao tempo de infusão lento).