Um menino com 5 anos de idade, acompanhado da mãe, é atendido em unidade de saude. A mae relata o aparecimento abrupto de manchas arroxeadas indolores nos membros inferiores da criança há 2 dias, sem outras queixas. Há 1 mês, conta que o filho apresentou quadro de resfriado comum, para o qual fez uso somente de soro fisiológico para lavagem nasal. Nega uso recente de medicamentos ou antecedentes familiares relevantes. Ao exame clínico, o menino apresenta regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril e eupneico; baço palpável ao nível de rebordo costal esquerdo, presenca de petéquias e equimoses indolores em membros inferiores. Exame de Fundo de Olho sem sinais de sangramento. Sem evidência de outros sangramentos ou outros achados clínicos relevantes. Os exames laboratoriais iniciais evidenciaram hemoglobina de 12,3 g/dL (valor de referência [VR]: 12,6 g/dL); hematócrito de 38% (VR: 37%); contagem de 5.700 leucócitos/mm3 (VR: 5.000-15.000/mm3), com 37% de segmentados, 44% de linfocitos, 1% de monócitos e contagem de plaquetas de 64.000/mm3 (VR: 150.000- 450.000/mm3). Coagulograma com um tempo de tromboplastina de 12,5 segundos (VR: 10-14 segundos), 100% de atividade de protrombina e um tempo de tromboplastina ativada de 31 segundos (VR: 25-36 segundos). Considerando a principal hipótese diagnóstica para esse caso, qual deve ser a conduta terapêutica inicial?
A corticoterapia (prednisolona oral) é opção de primeira linha quando há sangramento mucoso relevante ou risco hemorrágico aumentado, mas não é necessária em crianças com sangramento exclusivamente cutâneo e plaquetas em 64.000/mm³.
A esplenectomia é uma medida de exceção, indicada apenas em casos de PTI crônica (mais de 12 meses de evolução) refratária ao tratamento farmacológico e com sangramentos graves, nunca na fase aguda inicial.
Em crianças com PTI recém-diagnosticada que apresentam apenas sintomas cutâneos leves (petéquias/equimoses) e plaquetas acima de 20.000 a 30.000/mm³, a abordagem recomendada pelas diretrizes pediátricas e hematológicas é a observação clínica e ambulatorial com orientações preventivas.
A imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) é reservada para situações de sangramento grave, sangramento em mucosas com contagens muito baixas de plaquetas (< 20.000/mm³) ou necessidade de elevação rápida da contagem plaquetária para procedimentos de emergência.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
O que decide a resposta
"Contagem de plaquetas de 64.000/mm³" associada a "petéquias e equimoses indolores em membros inferiores" e "sem evidência de outros sangramentos".
Na Trombocitopenia Imune Primária (PTI) da infância, quando o paciente apresenta apenas sangramento cutâneo leve e a contagem de plaquetas está acima do limiar de segurança (≥ 20.000 a 30.000/mm³), a conduta padrão é a observação clínica ambulatorial.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um pré-escolar previamente hígido, com quadro viral recente (resfriado há 1 mês), que abre plaquetopenia isolada e manifestações purpúricas em pele.
As outras linhagens celulares estão preservadas (hemoglobina e leucócitos normais) e o coagulograma é normal. O baço no rebordo costal é achado fisiológico nessa faixa etária. O diagnóstico indiscutível é de PTI aguda da infância.
No diagnóstico diferencial:
- –Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein): cursa com púrpura palpável, artralgia e dor abdominal, mas as plaquetas estão normais ou aumentadas.
- –Leucemia Linfoide Aguda (LLA): haveria anemia, neutropenia, blastos no sangue periférico, linfonodomegalias patológicas ou visceromegalias expressivas.
- –Coagulopatias congênitas ou adquiridas: alterariam TP e/ou TTPA e provocariam hematomas musculares ou hemartroses, e não petéquias com coagulograma normal.
Definida a PTI, a decisão terapêutica pediátrica não trata o número do exame de forma isolada, e sim a clínica de sangramento. Como o paciente não tem sangramento mucoso, ocular ou de sistema nervoso central, e suas plaquetas estão bem acima de 20.000/mm³, não há indicação de imunossupressão ou medicação de resgate.
Por que acontece
Após um gatilho infeccioso viral, ocorre quebra de tolerância imune com produção de autoanticorpos (principalmente IgG) direcionados contra glicoproteínas da superfície plaquetária (como GPIIb/IIIa). As plaquetas opsonizadas são fagocitadas e destruídas prematuramente pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial esplênico, gerando plaquetopenia isolada e sangramento hemostático primário.
Conduta
Observação clínica ambulatorial, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Society of Hematology (ASH 2019).
As orientações obrigatórias incluem:
- –Repouso relativo e evitar esportes de contato ou atividades com risco de trauma.
- –Contraindicar formalmente o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e ácido acetilsalicílico.
- –Orientar a família sobre sinais de alarme para retorno imediato (epistaxe volumosa, gengivorragia, hematúria, sangramento gastrointestinal ou trauma craniano).
O que NÃO fazer:
- –Não iniciar corticoide ou imunoglobulina venosa neste momento, pois não há sangramento mucoso grave e o quadro tende à remissão espontânea em até 6 meses na maioria das crianças.
- –Não transfundir plaquetas (seriam destruídas em minutos pelos autoanticorpos circulantes).
- –Não indicar esplenectomia, reservada apenas para casos refratários graves e crônicos (> 12 meses).
Como isso cai nas provas
- –Trombocitopenia Imune (PTI) versus Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein): o discriminador direto é a contagem de plaquetas — plaquetas baixas com púrpura plana definem PTI; plaquetas normais ou elevadas com púrpura palpável definem Vasculite por IgA.
- –PTI com indicação de tratamento versus observação expectante: o discriminador é a gravidade do sangramento e o limiar plaquetário — sangramento cutâneo exclusivo e plaquetas ≥ 20.000-30.000/mm³ recebem observação; sangramento mucoso ativo importante ou plaquetas < 20.000/mm³ com manifestações clínicas justificam corticoterapia (prednisolona/prednisona) ou imunoglobulina humana intravenosa (IGIV).
Para memorizar
- –Plaquetopenia isolada pós-infecção viral em criança = PTI aguda
- –Plaquetas ≥ 20.000/mm³ + apenas púrpura cutânea = conduta expectante/observação
- –Sangramento mucoso grave ou risco de vida = Imunoglobulina IV ou Corticoide
- –Transfusão de plaquetas = apenas em sangramento com risco iminente de morte
- –PTI dá púrpura não palpável; Henoch-Schönlein dá púrpura palpável com plaquetas normais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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