O que decide a resposta

"Lesão em fúrcula vaginal, hiperemiada, com vesículas agrupadas, algumas exulceradas" precedida de "dor e coceira no local". O achado de vesículas agrupadas sobre base eritematosa com sintomas prodrômicos dolorosos fecha clinicamente o diagnóstico de herpes genital.

Na gestação, além de tratar o episódio agudo com aciclovir, a conduta mandatória é prescrever aciclovir supressivo a partir de 36 semanas para reduzir a replicação viral, evitar recorrência clínica no termo e diminuir a indicação de cesariana por lesão ativa no parto.

Raciocínio clínico

A sequência de pródromos sensitivos (ardor, prurido, dor) seguida do surgimento de vesículas agrupadas que rompem formando exulcerações dolorosas é a apresentação clássica da infecção pelo vírus do herpes simples (HSV).

O diagnóstico diferencial de úlceras genitais inclui:

• –Cancro duro (sífilis primária): apresenta-se como úlcera única, indolor, com bordas endurecidas e fundo limpo, sem vesículas prévias.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): cursa com úlceras múltiplas e dolorosas, mas com fundo purulento, necrótico e bordas irregulares e descoladas, sem fase vesicular.
• –Linfogranuloma venéreo e Donovanose: lesões não vesiculares, indolores ou pouco dolorosas, frequentemente associadas a adenopatia fistulizante ou vegetações teciduais.

Como o quadro de herpes é essencialmente clínico, o início do tratamento antiviral não deve ser retardado para aguardar confirmação laboratorial ou sorologias.

Por que acontece

O vírus ascende pelas terminações nervosas sensoriais e permanece em latência nos gânglios da raiz dorsal sacral. A replicação intraepidérmica causa balonização celular, lise e acúmulo de líquido intraepitelial, formando as vesículas que se rompem com facilidade no ambiente úmido da mucosa vulvar.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2020/2022) e da FEBRASGO:

• –Tratamento da primo-infecção / surto agudo: aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias (ou 200 mg, 5 vezes ao dia). O uso de aciclovir é seguro em qualquer trimestre gestacional.
• –Profilaxia supressiva no final da gravidez: iniciar aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia (ou 400 mg 2 vezes ao dia) a partir da 36ª semana de idade gestacional até o parto, visando suprimir a excreção viral e impedir surtos no trabalho de parto.

O que NÃO fazer: não realizar cesariana eletiva se a paciente não apresentar lesões ativas ou pródromos no momento do parto; o parto vaginal é plenamente autorizado na ausência de lesões ativas.

Como isso cai nas provas

Herpes genital em obstetrícia costuma cair na diferenciação semiológica das úlceras genitais e na definição de conduta obstétrica/profilaxia:

• –Sífilis primária (cancro duro): o discriminador é a ausência de dor, lesão tipicamente única com base endurecida e ausência de vesículas na evolução.
• –Cancro mole: o discriminador é a úlcera dolorosa com fundo purulento/sujo e adenopatia inguinal que fistuliza por orifício único, sem pródromos vesiculares.
• –Via de parto no herpes: havendo lesão ativa no início do trabalho de parto ou pródromos na vulva/períneo, a indicação é parto cesáreo; se a paciente estiver assintomática no termo (com ou sem profilaxia), a conduta é permitir a evolução para parto vaginal.