Um homem com 48 anos de idade, tabagista, em tratamento irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia, é admitido na unidade de emergência de hospital de pequeno município do interior, com quadro de dor torácica de forte intensidade, tipicamente anginosa, associada a diaforese, náuseas e vômitos. Segundo informa, o quadro álgico tem cerca de 4 horas de evolução, não tendo procurado antes a unidade de saúde por receio de contaminação devido à pandemia em curso. O exame físico dirigido revela um paciente em moderado desconforto agudo, ansioso, com pressão arterial (PA) de 102 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 102 batimentos por minuto, levemente taquipneico, frequência respiratória de 22 incursões respiratórias por minuto. Na ausculta cardíaca, revelam- se uma 4ª bulha e um sopro sistólico suave na ponta, estando os pulmões limpos. É realizado, então, um eletrocardiograma (ECG) nos primeiros 10 minutos de atendimento, que mostra a presença de um supradesnível do segmento ST superior a 2 mm nas derivações D2, D3, aVF e V1, além de infradesnível de ST de 3 mm nas derivações V2 a V4, nas quais são observadas ondas R aumentadas e ondas T positivas proeminentes. São administrados nitrato sublingual e ácido acetilsalicílico (AAS), além de ser solicitada a infusão de tenecteplase intravenosa em bolus, uma vez que não há serviço de hemodinâmica na região. Enquanto é providenciada a elaboração do trombolítico, o paciente refere piora dos sintomas, sendo verificado que ele se encontra ainda mais pálido e hipotenso (PA: 80 x 46 mmHg), a despeito de sua ausculta pulmonar manter-se sem ruídos adventícios. Considerando os dados relatados, a melhor explicação para a piora clínica do paciente logo após a instituição da abordagem inicial é
O AAS não induz hipercalemia aguda nem é responsável por choque hemodinâmico abrupto minutos após a sua administração.
A rotura de septo interventricular é uma complicação mecânica que gera sopro holossistólico rude com frêmito e habitualmente evolui com congestão pulmonar aguda grave.
A administração de nitrato em paciente com infarto de ventrículo direito diminui criticamente a pré-carga, da qual o débito cardíaco depende, causando hipotensão súbita com pulmões limpos.
A falência ventricular esquerda grave cursa com estase retrógrada e estertoração crepitante à ausculta pulmonar, enquanto o quadro do paciente mantém campos pleuropulmonares limpos.
Esta é uma das 143 questões de síndrome coronariana e diagnósticos diferenciais no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › IAM com Supra de ST
O que decide a resposta
"Supradesnível do segmento ST superior a 2 mm nas derivações D2, D3, aVF e V1" somado a "administrados nitrato sublingual" e subsequente "pálido e hipotenso (PA: 80 x 46 mmHg), a despeito de sua ausculta pulmonar manter-se sem ruídos adventícios".
O supra de parede inferior com acometimento de ventrículo direito (VD) torna o débito cardíaco criticamente dependente da pré-carga; o uso de nitrato reduz o retorno venoso e precipita hipotensão severa de forma imediata.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um infarto com supradesnível de ST (IAMCSST) de parede inferior (D2, D3, aVF), posterior (infradesnível de V2 a V4 com R alta e T positiva) e de ventrículo direito (evidenciado pelo supra em V1 associado à parede inferior).
O que mais poderia explicar a piora súbita?
- –Rotura de septo interventricular: causaria sopro holossistólico rude e intenso em borda esternal esquerda, frequentemente associado a congestão pulmonar rápida, o que não foi descrito (pulmões limpos).
- –Choque cardiogênico por disfunção de VE: cursa classicamente com estertores crepitantes bilaterais e sinais clínicos de congestão pulmonar decorrentes do aumento da pressão capilar pulmonar.
- –Efeito adverso do AAS: não causa colapso hemodinâmico imediato nem hipercalemia aguda relevante.
A tríade clínica clássica do infarto de VD — hipotensão arterial, turgência jugular e campos pulmonares limpos — consolida o diagnóstico após o uso inadvertido de venodilatador.
Por que acontece
O ventrículo direito isquêmico perde sua complacência e contratilidade, tornando o enchimento do ventrículo esquerdo estritamente dependente de altas pressões de enchimento no átrio direito (pré-carga elevada).
O nitrato promove venodilatação sistêmica rápida, reduz o retorno venoso ao VD falimentar e despenca o volume sistólico ejetado para o VE, levando à queda abrupta do débito cardíaco sem acúmulo retrógrado de líquido no pulmão.
Conduta
Conforme a Diretriz de SCA da SBC (2021) e da AHA/ACC:
- –Suspender imediatamente nitratos, morfina e diuréticos.
- –Realizar expansão volêmica com cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer Lactato) em alíquotas de 250 a 500 mL, monitorando a resposta pressórica e a ausculta pulmonar.
- –Se a hipotensão persistir após restauração da pré-carga: iniciar inotrópico/vasopressor (dobutamina e/ou noradrenalina).
- –Proceder à reperfusão imediata (angioplastia primária ou trombólise com tenecteplase).
O que NÃO fazer: nunca prescrever venodilatadores ou diuréticos na vigência de suspeita de infarto de VD ou PA sistólica < 90 mmHg.
Como isso cai nas provas
O infarto de ventrículo direito costuma aparecer associado a IAM inferior nas questões de conduta ou complicações farmacológicas:
- –IAM inferior isolado vs. IAM com acometimento de VD: o discriminador é o supra em V1 (ou derivações direitas V3R e V4R ≥ 1 mm) e a ausência de estertoração pulmonar na vigência de choque.
- –Choque cardiogênico por disfunção de VE vs. Choque por infarto de VD: o choque de VE tem pulmões com estertores/congestão, enquanto o choque de VD tem pulmões limpos com turgência jugular patológica.
Para memorizar
- –IAM inferior (D2, D3, aVF) SEMPRE exige rodar derivações direitas (V3R, V4R) e posteriores (V7, V8)
- –Supra em V1 + IAM inferior = forte indício de acometimento de VD
- –Tríade do IAM de VD: hipotensão + turgência jugular + pulmões limpos
- –Contraindicação absoluta em IAM de VD: nitratos, morfina e diuréticos (reduzem pré-carga)
- –Tratamento de primeira linha da hipotensão no infarto de VD: expansão volêmica com cristaloides
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 143 questões de síndrome coronariana e diagnósticos diferenciais no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 2Homem de 58 anos, hipertenso e tabagista, chega ao pronto-socorro com dor torácica em aperto há 40 minutos, irradiando para o braço esquerdo e…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 36Um paciente de 62 anos de idade, previamente hipertenso, apresentava dor torácica típica já há 2 horas, irradiando para o braço esquerdo, associada à…
- HUSE · SE · 2026 · Questão 26Com relação à terapia antiplaquetária dupla adjuvante no tratamento das síndromes coronarianas agudas, escolha a alternativa com a sequência correta…
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 4Médico plantonista atende paciente de 55 anos, sexo masculino, admitido com quadro de dor torácica típica há 2 horas. Ao exame físico apresenta-se…
- IAMSPE · SP · 2026 · Questão 97Homem de 62 anos com história de diabetes mellitus e dislipidemia é atendido na emergência com queixa de dor torácica em aperto retroesternal com…
- PSU · GO · 2026 · Questão 64Em relação ao infarto agudo do miocárdio (IAM), sabe-se que
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos