O que decide a resposta

"Adolescente com 13 anos de idade... ausência de menstruação... M3 na classificação de Tanner, assim como presença de pelos pigmentados, longos e enrolados, atingindo a sínfise púbica (P3 na classificação de Tanner)."

A paciente possui caracteres sexuais secundários normais em evolução (Tanner M3P3 aos 13 anos). A menarca ocorre tipicamente em M4, cerca de 2 a 3 anos após a telarca. Os critérios formais para investigar amenorreia primária são ausência de desenvolvimento puberal aos 13 anos ou ausência de menarca aos 15 anos (ou 3 anos após a telarca). Como ela tem 13 anos e mamas ativas, o quadro é estritamente fisiológico.

Raciocínio clínico

A queixa trazida pela mãe é de "atraso menstrual", mas nossa análise começa pela cronologia dos eventos puberais.

A puberdade feminina segue uma ordem clássica: telarca (M2) → pubarca (P2) → pico de crescimento (estirão) → menarca (geralmente em M4).

O que excluiria a normalidade?

• –Atraso puberal real: se aos 13 anos ela estivesse em M1P1 (nenhum broto mamário), haveria indicação de investigar o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
• –Amenorreia primária verdadeira: se ela já tivesse 15 anos completos ou mais de 3 anos de telarca sem sangramento, mesmo com mamas normais, investigaríamos causas anatômicas (como hímen imperfurado ou agenesia mülleriana/Rokitansky) e genéticas (Turner).

Com 13 anos e estadiamento M3P3, a paciente está exatamente no meio do percurso fisiológico da puberdade. Não há atraso nem indicação de exame complementar.

Por que acontece

A menarca é um evento tardio da puberdade. Ela depende de níveis sustentados de estrogênio secretados pelos ovários para proliferar o endométrio e da maturação do feedback do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal para permitir a descamação cíclica, o que só atinge o ápice funcional após a fase M3/M4.

Conduta

A orientação das diretrizes da Febrasgo e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para essa faixa etária é orientação e tranquilização da família.

Deve-se explicar o cronograma fisiológico do desenvolvimento, manter o acompanhamento de puericultura/hebiatria na Atenção Primária e orientar o retorno se não houver menstruação até os 15 anos ou se passarem mais de 3 anos do início do broto mamário.

O que NÃO fazer: solicitar dosagens hormonais (FSH, LH, prolactina, estradiol), ultrassonografia pélvica ou teste de progesterona, pois exames em excesso geram ansiedade desnecessária e medicalizam uma variação biológica normal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diferenciação entre puberdade normal e amenorreia primária que exige propedêutica.

• –Amenorreia primária por Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: a paciente tem fenótipo feminino normal (M5P5) e idade ≥ 15 anos, mas não menstrua devido à agenesia uterina (vagina em fundo cego). Discriminador: idade ≥ 15 anos e ausência de útero ao toque/imagem.
• –Disgenesia gonadal (ex.: Síndrome de Turner): cursa com amenorreia primária e infantilismo sexual. Discriminador: ausência completa de caracteres sexuais secundários (M1P1 aos 13 anos) associada à baixa estatura e estigmas físicos.