Um paciente com 72 anos de idade, tabagista, vem se queixando de icterícia, acolia, colúria e prurido há cerca de 2 meses de forma progressiva. Ao exame físico, apresenta icterícia +++/4 e massa palpável, de consistência amolecida e indolor no hipocôndrio direito, mais precisamente no ponto cístico. Os exames laboratoriais apresentam os seguintes resultados: hemograma com discreta anemia, AST de 64 U/L, ALT de 88 U/L, bilirrubina total de 32 mg/dL, sendo 24 mg/dL de bilirrubina direta e 8 mg/dL de bilirrubina indireta. Com base nos dados apresentados, entre os diagnósticos a seguir, qual é o mais provável?
A coledocolitíase tipicamente cursa com icterícia intermitente/flutuante associada a dor abdominal em cólica; além disso, a vesícula biliar costuma ser fibrótica e atrófica por episódios litiásicos prévios, não distendendo à palpação (lei de Courvoisier).
O adenocarcinoma de vesícula biliar costuma se manifestar como uma massa endurecida, irregular e fixa no hipocôndrio direito, associada à dor crônica, e não como uma vesícula biliar de consistência amolecida e indolor.
A apresentação clássica de icterícia colestática progressiva em paciente idoso tabagista associada ao sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável, amolecida e indolor) aponta com alta probabilidade para adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, que obstrui o colédoco distalmente à junção com o ducto cístico.
O tumor da confluência dos ductos hepáticos (tumor de Klatskin) produz obstrução biliar proximal à inserção do ducto cístico; dessa forma, a vesícula biliar não recebe bile e encontra-se murcha/impapável ao exame físico.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Tumores de Pâncreas e Periampulares
O que decide a resposta
"Massa palpável, de consistência amolecida e indolor no hipocôndrio direito, mais precisamente no ponto cístico" em um paciente idoso com "icterícia, acolia, colúria e prurido há cerca de 2 meses de forma progressiva". A presença de vesícula biliar distendida e indolor em vigência de icterícia colestática progressiva define o clássico sinal de Courvoisier-Terrier, que aponta diretamente para neoplasia periampular obstrutiva distal, sendo a mais frequente o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma síndrome colestática pura e arrastada (hiperbilirrubinemia às custas de fração direta de 24 mg/dL, colúria, acolia e prurido) associada a uma vesícula palpável e indolor.
A coledocolitíase causa obstrução biliar litiásica, tipicamente acompanhada de episódios de dor em cólica biliar, quadro flutuante e vesícula escleroatrófica (não palpável) por inflamação crônica prévia. O tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar/confluência dos ductos hepáticos) causa obstrução proximal ao ducto cístico, levando à icterícia com vesícula biliar murcha/impapável. Já o adenocarcinoma de vesícula biliar habitualmente se apresenta como massa endurecida, fixa, irregular e frequentemente dolorosa no leito vesicular.
A tríade de icterícia progressiva indolor + perda ponderal/idade avançada + sinal de Courvoisier-Terrier fecha a principal suspeita clínica em adenocarcinoma de cabeça de pâncreas.
Por que acontece
A neoplasia na cabeça pancreática comprime extrinsecamente o colédoco intrapancreático (distal ao ducto cístico). A estase retrógrada e lenta da bile sob alta pressão distende progressivamente as paredes de uma vesícula biliar previamente hígida e complacente, tornando-a palpável e indolor no exame físico.
Conduta
O próximo passo diagnóstico e de estadiamento é a tomografia computadorizada de abdome com contraste multifásica (protocolo para pâncreas).
Se a lesão for ressecável (sem invasão de tronco celíaco ou artéria mesentérica superior e sem metástases à distância), o tratamento cirúrgico curativo padrão é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
O que NÃO fazer: não realizar biópsia percutânea de lesões ressecáveis pelo risco desnecessário de disseminação tumoral pelo trajeto da agulha; a biópsia é reservada para tumores irressecáveis antes de quimioterapia paliativa.
Como isso cai nas provas
Tumores periampulares costumam ser cobrados pelo reconhecimento da síndrome colestática maligna e do sinal de Courvoisier-Terrier. Duas confusões clássicas:
- –Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma da confluência): também causa icterícia colestática progressiva e grave, mas a vesícula biliar é IMPAPÁVEL (murcha), pois a obstrução é alta (proximal ao ducto cístico).
- –Coledocolitíase: cursa com dor abdominal em cólica, icterícia flutuante e vesícula NÃO palpável (lei de Courvoisier: vesícula cronicamente inflamada e fibrótica não distende).
Para memorizar
- –Icterícia colestática progressiva + vesícula palpável e indolor = sinal de Courvoisier-Terrier
- –Courvoisier-Terrier positivo = obstrução biliar maligna DISTAL (cabeça de pâncreas, colédoco distal, ampola de Vater, duodeno)
- –Obstrução proximal ao cístico (ex.: Tumor de Klatskin) = icterícia com vesícula MURCHA
- –Exame de escolha inicial: TC de abdome com protocolo para pâncreas (multifásica)
- –Lesão ressecável vai para duodenopancreatectomia (Whipple) sem necessidade de biópsia prévia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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