O que decide a resposta

"A data da última menstruação foi há aproximadamente 7 semanas", associada a "descorada (++/++++), com pressão arterial de 100 x 55 mmHg e pulso de 110 batimentos por minuto" e "muita dor à palpação de fundo de saco".

O atraso menstrual em mulher em idade fértil com instabilidade hemodinâmica (choque hemorrágico incipiente: taquicardia + hipotensão + palidez) e irritação peritoneal com sinal do grito de Proust (dor extrema no fundo de saco) fecha o diagnóstico de prenhez ectópica rota, cuja conduta mandatória e imediata é a cirurgia.

Raciocínio clínico

Mulher em idade reprodutiva com dor pélvica aguda e atraso menstrual deve ser considerada grávida até que se prove o contrário. O antecedente de doença inflamatória pélvica prévia é o principal fator de risco para ectópica, pois causa sinéquias e distorção da arquitetura tubária.

A evolução de dor leve para dor súbita de forte intensidade, associada à descompressão brusca e dor no fundo de saco posterior (irritação pelo hemoperitônio), aponta para a rotura da trompa. Os sinais vitais (FC 110 bpm e PA 100 × 55 mmHg) demonstram perda volêmica aguda intra-abdominal.

Diagnósticos diferenciais considerados:

• –Apendicite aguda: pode dar dor em fossa ilíaca direita e peritonismo, mas não justifica atraso menstrual de 7 semanas, ausência de febre e descompensação hemodinâmica súbita por anemia aguda sem sepse.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): causaria febre, leucorreia purulenta e quadro mais insidioso/subagudo, não choque hemorrágico agudo.
• –Abortamento: cursa com sangramento vaginal ativo evidente e cólicas em cólica com útero doloroso e/ou colo pérvio, sem hemoperitônio maciço ou choque desproporcional ao sangramento externo.

Por que acontece

A implantação do blastocisto na parede delgada da tuba uterina leva à invasão trofoblástica vascular progressiva até a erosão e rotura da parede tubária.

O extravasamento maciço de sangue para a cavidade peritoneal acumula-se no fundo de saco de Douglas gerando peritonismo intenso (dor ao toque e à mobilização cervical) e choque hipovolêmico por hemoperitônio.

Conduta

A paciente apresenta abdome agudo hemorrágico com instabilidade hemodinâmica. A conduta padrão-ouro (Febrasgo / ACOG) é a abordagem cirúrgica de urgência (salpingectomia, preferencialmente por laparotomia imediata se instabilidade franca ou videolaparoscopia se equipe treinada e estabilidade permissiva) concomitante à ressuscitação volêmica.

Deve-se solicitar tipagem sanguínea, hemograma, acesso venoso calibroso e reserva de concentrado de hemácias.

O que NÃO fazer: não se deve indicar conduta expectante, tratamento medicamentoso com metotrexato (contraindicado na rotura e instabilidade) ou perder tempo aguardando ultrassonografia ou dosagem seriada de β-hCG antes de estabilizar e intervir cirurgicamente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como caso clínico de abdome agudo na mulher em idade fértil exigindo diferenciar a causa e definir se a conduta é clínica ou cirúrgica. Confusões clássicas:

• –Abortamento: apresenta sangramento vaginal volumoso externo com colo uterino muitas vezes entreaberto e sem abdome agudo hemorrágico, enquanto a ectópica rota tem sangramento genital discreto/ausente e choque por hemoperitônio interno.
• –Apendicite aguda: cursa com febre e leucocitose, sem atraso menstrual ou sinais de anemia aguda/choque precoce.
• –Gravidez ectópica íntegra: paciente hemodinamicamente estável, massa anexial pequena (≤ 3,5–4,0 cm), sem BCF e β-hCG em níveis menores (geralmente < 5.000 mUI/mL), permitindo uso de metotrexato, enquanto a rota impõe cirurgia de urgência.