O que decide a resposta

"Doze horas após a terapêutica endoscópica, apresentou novamente vômitos com sangue em grande quantidade, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto e pressão arterial de 80 x 40 mmHg."

O paciente apresenta ressangramento precoce de úlcera péptica após hemostasia inicial (que inclusive foi feita em monoterapia com adrenalina, fator de risco para recidiva). Diante de ressangramento pós-endoscopia, a conduta mandatória é estabilização hemodinâmica imediata seguida de nova endoscopia digestiva alta terapêutica (second-look terapêutico). Cirurgia e angiografia ficam reservadas para a falha dessa segunda abordagem endoscópica.

Raciocínio clínico

A abordagem da hemorragia digestiva alta não varicosa segue uma escada clara de decisões:

No primeiro sangramento (Forrest Ia), a hemostasia endoscópica é a primeira linha. Quando o paciente volta a sangrar nas primeiras horas ou dias (ressangramento), a conduta não é indicar cirurgia de imediato. A repetição da endoscopia digestiva alta (re-endoscopia) consegue obter hemostasia definitiva em cerca de 75% dos casos de ressangramento, poupando o paciente da morbimortalidade de uma laparotomia de emergência.

A indicação cirúrgica ou de angioembolização só se impõe em duas situações: falha da segunda tentativa endoscópica em controlar o sangramento ou instabilidade hemodinâmica refratária que impeça a realização segura do procedimento.

Por que acontece

A injeção isolada de adrenalina produz vasoconstrição e efeito compressivo mecânico apenas temporários. Sem a associação de um método térmico ou mecânico (como o clipe metálico), o efeito vasoconstritor dissipa-se em poucas horas e a lesão vascular subjacente — sob alta pressão arterial pré-pilórica — volta a sangrar em jato.

Conduta

Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides e hemotransfusão se hemoglobina `< 7 g/dL` (ou `< 8 g/dL` em cardiopatas), mantendo infusão contínua ou doses intermitentes de inibidor de bomba de prótons em dose alta (omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h ou 40 mg IV de 12/12 h).

Encaminhamento para nova endoscopia digestiva alta de urgência para terapia combinada (injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico com hemoclipes).

Cirurgia aberta (antrectomia ou ulcerorrafia com ligadura vascular) ou embolização angiográfica percutânea são reservadas estritamente para os casos refratários à segunda abordagem endoscópica, conforme as diretrizes da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Como isso cai nas provas

• –Ressangramento vs. falha da segunda endoscopia: o primeiro ressangramento pede nova endoscopia (re-endoscopia terapêutica); a cirurgia ou embolização só entram após falha da segunda tentativa endoscópica.
• –Monoterapia vs. terapia combinada: adrenalina isolada não é padrão-ouro para lesões de alto risco (Forrest Ia, Ib e IIa); exige associação com método térmico (eletrocoagulação/argônio) ou mecânico (clipes).
• –Hemorragia varicosa vs. não varicosa: na varicosa, o resgate em caso de falha refratária envolve balão de Sengstaken-Blakemore e TIPS; na úlcera péptica, o resgate é cirúrgico ou por angioembolização.