O que decide a resposta

"Quando a icterícia apareceu, os sintomas melhoraram bastante." A melhora dos sintomas prodrômicos (febre, artralgia, sintomas respiratórios/dispépticos) exatamente no momento do surgimento da icterícia é a assinatura clínica da transição da fase prodrômica para a fase ictérica da hepatite viral aguda.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta a evolução bifásica típica: um pródromo inespecífico de 7 a 10 dias com sintomas sistêmicos e digestivos, seguido pela eclosão da icterícia com hepatoesplenomegalia discreta/hepatomegalia dolorosa e alívio concomitante da febre e do mal-estar.

No diagnóstico diferencial:

• –Leptospirose: na fase ictérica (síndrome de Weil), o paciente piora clinicamente com sufusão conjuntival marcante, dor intensa em panturrilhas e disfunção renal aguda com hipocaliemia. A icterícia na leptospirose não traz alívio dos sintomas.
• –Mononucleose infecciosa: costuma cursar com faringite exsudativa exuberante, linfadenopatia cervical posterior/generalizada e esplenomegalia marcante, além de icterícia ser um achado incomum (< 10% dos casos).
• –Colecistite aguda: apresenta dor biliar aguda persistente em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo ao exame físico, febre e leucocitose; icterícia franca é rara na ausência de coledocolitíase associada ou síndrome de Mirizzi.

Por que acontece

O pródromo viral decorre da viremia inicial e da resposta imune inata/sistêmica com liberação de citocinas inflamatórias.

Com o clareamento viral imune no parênquima hepático, cessa a resposta sistêmica aguda (a febre e a astenia cedem), mas a lesão citotóxica dos hepatócitos mediada por linfócitos T atinge o pico, provocando colestase intracelular e extravasamento de bilirrubina para a circulação (fase ictérica).

Conduta

Solicitar painel sorológico para hepatites virais agudas: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV (e RNA do HCV se suspeita alta), além de anti-HEV IgM e transaminases (ALT/AST), que tipicamente ultrapassam 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade (geralmente > 1.000 U/L com predomínio de ALT).

O manejo da hepatite aguda não complicada (Ministério da Saúde) é sintomático e ambulatorial, com repouso conforme tolerância e orientações dietéticas.

O que NÃO fazer: prescrever repouso absoluto prolongado no leito, restrições alimentares extremas sem evidência (como corte total de lipídios) ou indicar antivirais de rotina para hepatite A ou B aguda não fulminante.

Como isso cai nas provas

A hepatite viral aguda costuma ser cobrada pelo padrão cronológico da história clínica ou pela interpretação sorológica. Confusões clássicas:

• –Leptospirose: o discriminador é a dor em panturrilhas com sufusão conjuntival e piora da toxicidade sistêmica na vigência de icterícia rubínica, em contraste com o alívio dos pródromos na hepatite viral.
• –Coledocolitíase / Colecistite aguda: o discriminador é o padrão de elevação laboratorial (elevação exuberante de FA e GGT com discreto aumento de transaminases) e a presença de sinal de Murphy / dilatação de via biliar ao ultrassom, contra transaminases > 1.000 U/L nas hepatites.
• –Hepatite autoimune: o discriminador é a ausência de melhora espontânea, predomínio de hipergamaglobulinemia policlonal marcada e positividade de autoanticorpos (FAN, anti-músculo liso).