O que decide a resposta

"Dor em hipocôndrio direito, febre, colúria e acolia fecal há 48 horas" associadas a "dilatação das vias biliares com colédoco medindo 1 cm". A presença simultânea de febre, icterícia e dor abdominal fecha a tríade de Charcot, clássica de colangite aguda. Como a paciente está lúcida e estável (PA 130 × 90 mmHg, sem sinais de sepse refratária), o primeiro passo imediato é a antibioticoterapia venosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de obstrução biliar com infecção bacteriana ascendente. A tríade de Charcot (febre com calafrios + dor em hipocôndrio direito + icterícia/colúria/acolia) sela o diagnóstico clínico de colangite aguda, reforçado pela ultrassonografia que demonstra colédoco dilatado (1 cm, quando o normal é até 0,6 cm).

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Colecistite aguda: causa dor em hipocôndrio direito e febre, mas a icterícia é incomum ou muito discreta e não costuma cursar com dilatação do colédoco ou acolia fecal franca.
• –Coledocolitíase não complicada: cursa com dor e icterícia obstrutiva flutuante, mas sem febre de 39 °C ou resposta inflamatória sistêmica.
• –Pancreatite aguda biliar: pode cursar com dor e febre baixa, mas a dor tipicamente é em faixa com irradiação dorsal e elevação marcante de amilase/lipase.

Como a paciente não apresenta alteração do nível de consciência nem hipotensão (ausência da pêntada de Reynolds), trata-se de colangite aguda leve a moderada (graus I ou II de Tóquio). O manejo inicial baseia-se em internação, hidratação venosa e início imediato de antibióticos parenterais, programando a descompressão biliar (preferencialmente por CPRE) conforme a evolução e estratificação.

Por que acontece

A obstrução do colédoco (geralmente por cálculo migrado da vesícula) eleva a pressão intrabiliar acima do normal (> 20 cmH₂O). Isso quebra a barreira mucociliar e facilita a translocação de bactérias entéricas da luz duodenal para a árvore biliar e, subsequentemente, para os capilares hepáticos e circulação sistêmica, deflagrando bacteremia e febre alta.

Conduta

Conforme as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18):

Iniciar prontamente hidratação e antibioticoterapia venosa cobrindo Gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 8/8h).

A drenagem biliar é mandatória na colangite, mas o método de escolha é a via endoscópica (CPRE com papilotomia e retirada de cálculo/prótese), realizada em até 24-48h nos casos que respondem ao antibiótico, ou de emergência se houver choque séptico ou falha clínica.

O que NÃO fazer: indicar drenagem cirúrgica aberta imediata de rotina. A cirurgia aberta da via biliar em vigência de sepse/inflamação aguda eleva drasticamente a morbimortalidade em comparação à drenagem endoscópica.

Como isso cai nas provas

Colangite costuma cair com foco em duas decisões: reconhecimento das síndromes clínicas (Charcot vs. Reynolds) e definição do momento da drenagem biliar. As principais confusões são:

• –Colecistite aguda: discriminada pela ausência de dilatação da via biliar principal e pela ausência de icterícia franca/acolia.
• –Colangite grave (pêntada de Reynolds: Charcot + hipotensão + confusão mental): aqui o discriminador é a estabilidade clínica — a forma grave exige descompressão biliar de emergência imediata (< 12h), enquanto a forma moderada/estável inicia com antibioticoterapia venosa e descompressão precoce.