O que decide a resposta

"Iniciou subitamente um quadro febril alto, apresentando irritabilidade e queixa de dor importante em perna direita, parando de andar. Ao exame, estava toxêmica [...] restrição da movimentação do quadril direito, permanecendo na posição de flexão-abdução e rotação externa."

A associação de toxemia, febre alta, recusa de apoio de marcha e bloqueio articular com atitude de alívio capsular define artrite séptica do quadril, que é uma emergência médica e cirúrgica na pediatria.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma pré-escolar com um quadro agudo e grave de monoartrite coxofemoral. O raciocínio gira em torno dos critérios clínicos clássicos para diferenciar infecção bacteriana articular de processos benignos (como os critérios de Kocher: febre > 38,5 °C, incapacidade de apoiar o peso, leucocitose > 12.000 e VHS/PCR elevados).

A história de trauma leve recente é um distrator comum em provas: frequentemente a criança sofre um trauma banal dias antes, e os pais atribuem a claudicação à queda, atrasando a procura médica.

No diagnóstico diferencial:

A sinovite transitória do quadril é o principal diagnóstico a afastar, mas a criança apresenta-se em bom estado geral, sem toxemia, afebril ou com febre baixa, mantendo mobilidade passiva parcial.

A doença de Legg-Calvé-Perthes tem curso insidioso, subagudo/crônico, acomete predominantemente meninos entre 4 e 8 anos e não causa febre nem toxemia.

A febre reumática caracteriza-se por poliartrite migratória de grandes articulações, com pico de incidência entre 5 e 15 anos de idade, sendo raríssima antes dos 3 anos.

Por que acontece

A proliferação bacteriana e o exsudato purulento na cavidade articular elevam expressivamente a pressão intracapsular.

A criança adota espontaneamente a posição de flexão, abdução e rotação externa porque essa é a postura biomecânica de volume intracapsular máximo da articulação coxofemoral, reduzindo momentaneamente a dor. Se a pressão não for aliviada por drenagem, os vasos retinaculares são colabados, levando à isquemia e necrose avascular da cabeça femoral, além da lise da cartilagem pelas enzimas bacterianas e leucocitárias.

Conduta

A artrite séptica do quadril exige punção articular diagnóstica (artrocentese) imediata para análise do líquido sinovial (Gram, cultura e contagem de leucócitos tipicamente > 50.000/µL com predomínio de neutrófilos), seguida de artrotomia de urgência (ou artroscopia) para drenagem purulenta e lavagem copiosa da cavidade.

A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada logo após a coleta do líquido e de hemoculturas, cobrindo Staphylococcus aureus (principal agente) e bactérias comuns da faixa etária como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae e Kingella kingae (ex.: oxacilina associada à ceftriaxona ou cefazolina isolada em cenários de baixo risco de MRSA comunitário).

O que NÃO fazer: nunca manter apenas tratamento clínico com antibiótico sem drenagem cirúrgica no acometimento do quadril, nem prescrever anti-inflamatórios isolados assumindo sinovite transitória diante de criança toxêmica e febril.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diagnóstico diferencial entre dor no quadril e claudicação na infância. As confusões diretas e seus discriminadores são:

• –Sinovite transitória do quadril: o discriminador é a ausência de toxemia e febre ausente ou baixa (< 38,5 °C), com marcadores inflamatórios normais ou discretamente alterados.
• –Doença de Legg-Calvé-Perthes: o discriminador é o tempo de evolução crônico/insidioso e ausência de sinais sistêmicos/flogísticos em radiografia que mostra alterações epifisárias.
• –Osteomielite aguda de fêmur proximal: o discriminador é a dor localizada à palpação metafisária óssea e a preservação relativa dos arcos de movimento passivo da articulação, sem a atitude de escape capsular clássica.