Uma mulher com 45 anos de idade foi atendida em unidade básica de saúde referindo que, há 4 meses, foi realizada drenagem de abscesso perianal em pronto- socorro e, desde então, tem apresentado saída ocasional de secreção fétida por lesão dérmica no local. O exame físico evidenciou orifício cutâneo com saída de secreção amarelada à compressão, localizado anteriormente e acerca de 2 cm da borda anal. Com base nos dados apresentados, determine a alternativa com a orientação da conduta a ser seguida.
A paciente não apresenta abscesso agudo recidivado ou coleção purulenta retida com dor intensa que justifique drenagem de emergência em pronto-socorro.
Trata-se de uma fístula anorretal crônica após abscesso drenado, cujo manejo definitivo é cirúrgico e deve ser programado eletivamente com o especialista (coloproctologista).
O trajeto fistuloso é epitelizado e não responde à antibioticoterapia oral isolada ou analgésicos tópicos, sendo uma afecção de correção cirúrgica.
Pomadas antimicrobianas e anti-inflamatórios não têm capacidade de fechar o trajeto fistuloso anorretal.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Há 4 meses, foi realizada drenagem de abscesso perianal em pronto-socorro e, desde então, tem apresentado saída ocasional de secreção fétida por lesão dérmica no local" e "orifício cutâneo com saída de secreção amarelada à compressão".
A história de abscesso perianal prévio que evolui com orifício drenante persistente define a cronificação do processo em fístula anorretal. Como não há sinais flogísticos agudos, abscesso volumoso retido ou sepse, o manejo definitivo é cirúrgico programado, exigindo encaminhamento eletivo para coloproctologia.
Raciocínio clínico
Cerca de 30% a 50% dos pacientes submetidos à drenagem de abscesso perianal evoluem para a formação de uma fístula anorretal crônica, que representa a fase crônica da infecção criptoglandular.
Nossa paciente apresenta o orifício externo (cutâneo) a 2 cm da margem anal, com saída de secreção purulenta à ordenha, sem sinais de abscesso agudo recidivado (sem abaulamento tenso, dor lancinante contínua ou febre).
O que mais poderia ser? Um abscesso perianal agudo recidivado cursaria com dor anal intensa, edema flogístico local e necessidade de nova drenagem de urgência. Hidradenite supurativa ou cisto pilonidal podem cursar com orifícios drenantes, mas guardam localização e fisiopatologia distintas. A história de abscesso perianal prévio drena a suspeita diretamente para a fístula anorretal.
Por que acontece
A obstrução e infecção das glândulas anais de Chiari nas criptas da linha pectínea geram um abscesso primário. Mesmo após a drenagem, a persistência de um trajeto epitelizado conectando o orifício interno (cripta) ao orifício externo (pele perianal) perpetua a saída intermitente de secreção.
Conduta
Encaminhamento para ambulatório especializado de Coloproctologia para estadiamento e programação de tratamento cirúrgico definitivo (como fistulotomia, fistulectomia, colocação de sedenho/seton ou técnicas poupadoras de esfíncter, a depender da relação do trajeto com o complexo esfincteriano).
Não realizar antibioticoterapia empírica prolongada nem pomadas tópicas para fístula simples sem abscesso associado, pois o trajeto epitelizado não se fecha com tratamento clínico medicamentoso.
Não encaminhar para drenagem de emergência na ausência de coleção purulenta aguda bloqueada e sintomática.
Como isso cai nas provas
O tema de fístula perianal costuma ser cobrado como desdobramento cronificado de abscesso ou cobrando a anatomia dos trajetos:
- –Abscesso perianal vs. Fístula anorretal: o abscesso é a fase aguda com dor contínua e abaulamento que exige drenagem imediata de urgência; a fístula é a fase crônica com orifício externo fistulizado e saída intermitente de secreção, exigindo cirurgia eletiva.
- –Regra de Goodsall-Salmon: orifícios externos anteriores (≤ 3 cm da margem anal) costumam ter trajeto radial retilíneo; orifícios posteriores (ou anteriores a > 3 cm) têm trajeto curvo que desemboca na cripta da linha média posterior.
Para memorizar
- –Abscesso perianal drenado + secreção purulenta crônica/intermitente = fístula anorretal
- –Ocorre em 30% a 50% dos casos de abscesso criptoglandular
- –Tratamento é essencialmente cirúrgico eletivo
- –Pomadas e antibióticos orais não curam fístula anorretal
- –Drenagem de urgência fica reservada para coleções agudas (abscessos)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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