O que decide a resposta

“Ictérico, 4+/4+” associado a “vesícula biliar palpável, indolor, sinal de Murphy negativo” em um paciente idoso e emagrecido. A presença de icterícia colestática progressiva com vesícula palpável e não dolorosa define o clássico sinal de Courvoisier-Terrier, patognomônico de obstrução biliar maligna distal, tipicamente por neoplasia de cabeça de pâncreas ou outro tumor periampular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome colestática de evolução insidiosa (4 semanas), com perda ponderal ("emagrecido") e icterícia intensa sem febre ou dor aguda importante.

O achado do exame físico é o divisor de águas: uma vesícula biliar distendida e indolor descarta causas inflamatórias agudas e litíase crônica com fibrose vesicular, apontando diretamente para compressão extrínseca do colédoco distal por neoplasia.

Por que descartamos as outras hipóteses?

• –Colangite aguda: exigiria a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito), mas nosso paciente é afebril e sem dor aguda.
• –Pancreatite aguda: cursa com dor epigástrica súbita, em barra, de forte intensidade, associada a náuseas/vômitos e elevação de enzimas pancreáticas (lipase/amilase ≥ 3× o limite superior), não com icterícia insidiosa indolor de 4 semanas.
• –Abscesso hepático: manifesta-se tipicamente com febre alta diária, dor em hipocôndrio direito e hepatomegalia dolorosa, sem vesícula palpável indolor.

Por que acontece

A neoplasia na cabeça do pâncreas obstrui progressivamente a porção distal do ducto colédoco. Como o paciente não tinha litíase prévia, a parede da vesícula biliar é fina, complacente e livre de fibrose inflamatória; sob o aumento retrógrado da pressão biliar, ela se dilata de forma maciça sem gerar resposta inflamatória aguda parietal — resultando na vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier).

Conduta

O exame inicial padrão-ouro para estadiamento e planejamento cirúrgico é a tomografia computadorizada de abdome com contraste trifásica (protocolo pâncreas), complementada por ecoendoscopia com biópsia se houver dúvida ou indicação de quimioterapia neoadjuvante.

Para tumores ressecáveis de cabeça de pâncreas, o tratamento definitivo é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

O que não fazer: não indicar CPRE rotineira para descompressão biliar pré-operatória se a cirurgia for realizada em curto prazo, pois o procedimento eleva a taxa de infecção pós-operatória e complicações biliares sem ganho de sobrevida (salvo em casos de colangite associada ou bilirrubina excessivamente elevada com cirurgia postergada).

Como isso cai nas provas

O adenocarcinoma ductal de pâncreas é cobrado rotineiramente em três cenários:

• –Diagnóstico clínico clássico: icterícia colestática progressiva + vesícula indolor (Courvoisier-Terrier) + emagrecimento em idoso.
• –Coledocolitíase: também causa icterícia obstrutiva, mas o discriminador é a dor em cólica prévia, episódios flutuantes e vesícula impalpável/escleroatrófica por colelitíase prévia.
• –Pancreatite crônica: pode gerar massa cefálica inflamatória, mas o discriminador na tomografia são as calcificações pancreáticas parenquimatosas com dilatação ductal em "cadeia de lagos" e história de etilismo de longa data.