O que decide a resposta

"Vômitos não biliosos [...] em jato [...] faminto [...] palpada à direita, também no epigástrio, massa firme e móvel com cerca de 2 cm". A oliva pilórica palpável associada a vômitos pós-prandiais precoces e não biliosos em lactente jovem sela o diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro (EHP). As perdas gástricas repetidas de ácido clorídrico (HCl) determinam classicamente uma alcalose metabólica hipoclorêmica (e hipocalêmica).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de EHP: lactente masculino entre 2 e 8 semanas de vida com vômitos progressivos, em jato, não biliosos (pois a obstrução é pré-ampular, no piloro) e com apetite preservado ("lactente faminto"). As ondas peristálticas visíveis de luta (ondas de Kussmaul) e a palpação da "oliva pilórica" no epigástrio fecham a síndrome obstrutiva alta.

No diagnóstico diferencial:

• –Atresia duodenal e outras causas de obstrução intestinal neonatal baixa: manifestam-se tipicamente nas primeiras 24-48 horas de vida e com vômitos biliosos (pós-ampulares).
• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): causa regurgitações frequentes, mas não vômitos em jato progressivos com desnutrição grave e oliva pilórica palpável.
• –Intussuscepção intestinal: pico mais tardio (5 a 9 meses), com dor em cólica paroxística intermitente, fezes em "geleia de framboesa" e massa palpável em formato de salsicha em flanco direito.

Por que acontece

O vômito gástrico repetido espolia grandes quantidades de ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻) e água. A perda de H⁺ gera alcalose e a perda de Cl⁻ gera hipocloremia; a desidratação secundária ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que reabsorve sódio e elimina potássio e prótons no néfron distal, culminando em acidúria paradoxal e hipocalemia.

Conduta

A estenose hipertrófica de piloro não é uma emergência cirúrgica, mas sim uma emergência clínica.

A conduta inicial obrigatória é a ressuscitação volêmica com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg em bólus, se choque) seguida de hidratação venosa de manutenção com cloreto de sódio e reposição de cloreto de potássio (após diurese restabelecida), até correção completa dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos (bicarbonato < 30 mEq/L, Cl⁻ > 100 mEq/L, K⁺ normal).

Nunca levar o paciente à cirurgia antes da correção do distúrbio metabólico: operar com alcalose grave e hipocalemia eleva significativamente o risco de arritmias intraoperatórias e apneia pós-operatória. Uma vez corrigido o meio interno, o tratamento definitivo é a piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt (por via aberta ou laparoscópica).

Como isso cai nas provas

EHP costuma ser cobrada de três formas: diagnóstico clínico (oliva pilórica e vômitos não biliosos em jato), distúrbio ácido-básico associado ou a conduta imediata (corrigir o distúrbio hidroeletrolítico antes de operar). Confusões comuns:

• –Atresia duodenal: vômitos biliosos logo no 1º dia de vida + sinal da dupla bolha na radiografia simples de abdome (contra vômito não bilioso e início aos 20-30 dias na EHP).
• –Intussuscepção intestinal: lactente de 6-9 meses, dor em cólica intensa episódica, fezes em geleia de morango e massa em salsicha (contra lactente de 3-8 semanas, vômitos em jato e oliva pilórica na EHP).