Uma gestante, com 28 anos de idade, na 14.ª semana de gestação, primigesta, em consulta com equipe de Estratégia de Saúde da Família para avaliação de exames de pré-natal apresenta IgG e IgM reagentes para toxoplasmose, sem resultado de exames prévios. Solicitado teste de avidez de IgG na mesma amostra, com resultado "avidez forte". A interpretação do resultado e a conduta são
A alta avidez de IgG em amostra colhida com ≤ 16 semanas (a paciente está na 14.ª semana) descarta infecção aguda na gestação, confirmando infecção prévia sem risco de transmissão vertical e dispensando exames adicionais ou tratamento.
A alta avidez indica infecção antiga (> 12-16 semanas), e não infecção adquirida durante a gestação atual. A espiramicina estaria indicada apenas se a avidez fosse baixa ou intermediária.
A repetição bimestral de sorologia é indicada apenas para gestantes suscetíveis (IgG e IgM não reagentes). Pacientes com imunidade prévia documentada não necessitam de novas dosagens.
O resultado de avidez forte afasta infecção recente. Além disso, o esquema com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico é reservado para casos de infecção fetal confirmada por PCR no líquido amniótico ou após 30 semanas com infecção materna documentada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Toxoplasmose, Rubéola, CMV e Hepatites
O que decide a resposta
"14.ª semana de gestação" somada a IgG e IgM reagentes com teste de avidez demonstrando "avidez forte". O teste de avidez de IgG realizado com até 16 semanas de idade gestacional (limiar do Ministério da Saúde) com resultado de alta avidez exclui infecção aguda no período gestacional, confirmando imunidade prévia por infecção antiga.
Raciocínio clínico
Diante de uma gestante com IgG (+) e IgM (+) no primeiro trimestre ou início do segundo, o grande desafio é determinar se a infecção é recente (com risco de transmissão vertical) ou se o IgM é apenas residual de uma infecção antiga pré-concepcional.
A realização do teste de avidez de IgG dentro da janela diagnóstica (≤ 16 semanas) resolve o dilema:
- –Se a avidez fosse baixa (< 50-60%, a depender do ensaio): sugeriria infecção aguda/recente, indicando tratamento imediato com espiramicina e investigação fetal por amniocentese após a 16.ª-18.ª semana.
- –Como a avidez é forte/alta (geralmente > 60%): confirma-se que a infecção ocorreu há pelo menos 12 a 16 semanas (antes da concepção neste caso de 14 semanas).
Dessa forma, o feto não está em risco de toxoplasmose congênita e não há necessidade de qualquer medicação, amniocentese ou repetição sorológica seriada.
Por que acontece
No início da resposta imune à Toxoplasma gondii, os anticorpos IgG produzidos pelos plasmócitos têm baixa força de ligação (baixa avidez) ao antígeno.
Com o passar dos meses (geralmente 3 a 4 meses), ocorre a maturação da afinidade nos centros germinativos, fazendo com que as moléculas de IgG passem a se ligar com extrema firmeza (alta avidez) ao parasita.
Conduta
Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023) para Atenção ao Pré-Natal:
- –Manter o acompanhamento pré-natal habitual de baixo risco, sem necessidade de novas sorologias para toxoplasmose.
- –Não prescrever espiramicina nem o esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico), pois não há infecção aguda gestacional e as drogas trariam toxicidade desnecessária.
Como isso cai nas provas
O rastreio de infecções congênitas na gestação cobra interpretação sorológica e momento de corte dos testes complementares. Duas confusões recorrentes:
- –IgM reagente como sinônimo de infecção aguda: a presença de IgM residual (que pode persistir por mais de 1 ano) confunde o diagnóstico; o discriminador absoluto no primeiro trimestre é o teste de avidez de IgG.
- –Teste de avidez realizado após 16 semanas: após esse marco gestacional, a alta avidez perde sua capacidade de excluir infecção no início da gestação; o discriminador é a idade gestacional na coleta.
Para memorizar
- –IgG (+) e IgM (+) até 16 semanas: solicitar teste de avidez de IgG na mesma amostra.
- –Alta avidez coletada ≤ 16 semanas: infecção antiga/pré-gestacional → segue pré-natal de rotina, sem repetição de sorologia.
- –Baixa avidez ou avidez coletada > 16 semanas: tratar com espiramicina e prosseguir investigação fetal (amniocentese com PCR a partir de 16-18 semanas).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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