Uma mulher de 27 anos de idade, de etnia afrodescendente, retorna ao ambulatório de clínica médica para mostrar os resultados dos exames complementares solicitados na última consulta. A paciente havia sido atendida em função de sintomas constitucionais (febre intermitente, mal-estar, anorexia, desânimo e artralgias) e importante queda de cabelos. Ao exame físico, havia sido observada a presença de sinovite em punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Além de padrão de alopecia generalizada (eflúvio telógeno). Havia histórico familiar de artrite reumatoide, lupus eritematoso e tireoidite de Hashimoto. A paciente negava tabagismo e etilismo, referindo apenas uso regular de contraceptivo hormonal oral. Os resultados dos exames complementares solicitados à ocasião da 1.ª consulta revelaram: hemoglobina = 10,2 g/dL (valor de referência: 12 a 15,5 g/dL); contagem de plaquetas = 102 000/mm³ (valor de referência: 150 000 a 400 000/mm³); leucograma (incluindo diferencial) normal; TSH = 8 UI/ml (valor de referência: 0,5 a 5,0 UI/ml); T4 livre = 1,2 ng/dL (valor de referência: 0,9 a 1,9 ng/dL); FAN = presente em título 1:640 (valor de referência < 1:80), padrão periférico; anti-DNAds: presente em título 1:240 (valor de referência < 1:100); C3:33 mg/dL (valor de referência: 90 a 180 mg/dl); VDRL + 1:4 (valor de referência: negativo); IgG anticardiolipina: 12 GPL (valor de referência < 10 GPL); ureia: 44 mg/dL (valor de referência: 20 a 40 mg/dL); creatinina = 1,2 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,1 mg/dL); exame de urina tipo I com hematúria microscópica e proteinúria leve a moderada; SPOT urinário com proteinúria estimada de 560 mg (valor de referência < 151 mg). Diante dos dados apresentados, a melhor explicação diagnóstica para o caso é
Embora a paciente apresente anticorpo anticardiolipina positivo e VDRL falso-positivo, não há relato de nenhum critério clínico de SAF (trombose arterial/venosa ou perdas gestacionais típicas), inviabilizando o diagnóstico da síndrome.
A paciente preenche critérios clínicos e laboratoriais para LES (febre, artrite, alopecia, plaquetopenia, FAN 1:640, anti-dsDNA e C3 consumido), e os achados de proteinúria (560 mg/24h), hematúria microscópica e elevação de escórias indicam acometimento renal por nefrite lúpica.
A alteração tireoidiana presente é apenas um hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 livre normal), o qual não justifica os sintomas sistêmicos graves, a nefrite e as alterações imunológicas, além de a paciente não ter critérios para SAF.
O VDRL fracamente positivo (1:4) no contexto de autoimunidade e anticardiolipina positiva representa um teste falso-positivo clássico por reação cruzada, e não neurossífilis ou sífilis secundária com acometimento renal.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Lúpus Eritematoso Sistêmico
O que decide a resposta
"FAN = presente em título 1:640 [...] anti-DNAds: presente em título 1:240 [...] C3: 33 mg/dL [...] SPOT urinário com proteinúria estimada de 560 mg". A associação de manifestações clínicas típicas (artrite, alopecia, febre) com marcadores imunológicos altamente específicos (anti-dsDNA positivo e consumo de complemento C3) e acometimento renal definido por proteinúria > 500 mg/24h e hematúria fecha o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) com atividade renal (nefrite lúpica).
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche com folga os critérios de classificação EULAR/ACR 2019 para LES: possui o critério de entrada (FAN ≥ 1:80) e pontua nos domínios constitucional (febre), articular (sinovite em múltiplas articulações), hematológico (plaquetopenia de 102.000/mm³), imunológico (anti-dsDNA positivo e C3 consumido) e renal (proteinúria > 0,5 g/dia e sedimento ativo).
O que mais poderia ser aventado?
A Síndrome Antifosfolipídio (SAF) é um diferencial importante porque a paciente tem VDRL falso-positivo e anticardiolipina discretamente elevada. Porém, para fechar SAF, os critérios de Sapporo/Sydney e ACR/EULAR exigem obrigatoriamente um critério clínico (trombose arterial/venosa ou morbidade gestacional) somado a anticorpos persistentemente positivos com intervalo ≥ 12 semanas — e nossa paciente nunca teve evento trombótico ou gestacional.
Sífilis secundária poderia justificar VDRL positivo e glomerulopatia, mas não consome anti-dsDNA nem explica a constelação autoimune completa. O TSH alterado com T4 livre normal representa apenas hipotireoidismo subclínico (comum em pacientes com histórico de autoimunidade), sem relação causal com a nefrite.
Por que acontece
Na nefrite lúpica, autoanticorpos (principalmente o anti-dsDNA) formam imunocomplexos circulantes ou in situ que se depositam nos glomérulos renais. Esse depósito ativa a via clássica do complemento (o que consome C3 e C4), atraindo leucócitos e causando inflamação da barreira de filtração glomerular, expressa clinicamente por hematúria e proteinúria.
Conduta
A conduta mandatória diante de proteinúria ≥ 500 mg/24h ou sedimento ativo no LES é a biópsia renal percutânea, segundo as diretrizes da KDIGO 2024 e do Colégio Americano de Reumatologia (ACR). É a histologia que define a classe da nefrite (I a VI) e guia o tratamento imunossupressor.
O tratamento de base para todo paciente com LES inclui hidroxicloroquina (dose ≤ 5 mg/kg/dia de peso real), que reduz a mortalidade, controla a atividade da doença e protege a função renal. Se confirmada nefrite proliferativa (classe III ou IV), inicia-se indução com corticoide em altas doses (pulsoterapia com metilprednisolona) associado a ácido micofenólico ou ciclofosfamida em baixas doses (esquema Euro-Lupus).
Não se deve iniciar imunossupressão agressiva cega sem biópsia prévia, a menos que haja contraindicação absoluta ao procedimento.
Como isso cai nas provas
O LES aparece frequentemente na forma de vinhetas ricas em achados laboratoriais e clínicos para confirmação diagnóstica ou indicação de biópsia renal. As confusões clássicas incluem:
- –Síndrome Antifosfolipídio (SAF): confunde pela presença de anticorpos antifosfolipídios ou VDRL falso-positivo. O discriminador é a ausência de evento clínico (trombose vascular ou perdas gestacionais características).
- –Artrite Reumatoide: compartilha a poliartrite de pequenas articulações, mas a artrite do lúpus (artropatia de Jaccoud) é classicamente não erosiva, e a presença de acometimento renal, hematológico e anti-dsDNA afasta AR isolada.
Para memorizar
- –FAN ≥ 1:80 é o critério de entrada obrigatório para a classificação EULAR/ACR 2019 de LES
- –Anti-dsDNA elevado + C3/C4 baixos = alta correlação com atividade de nefrite lúpica
- –Proteinúria > 500 mg/24h ou cilindros celulares no LES = indicação de biópsia renal
- –VDRL falso-positivo ocorre por reação cruzada com a cardiolipina
- –SAF exige obrigatoriamente critério clínico (trombose ou morbidade gestacional) + anticorpo positivo persistente (≥ 12 semanas)
- –Hidroxicloroquina é indicada para todos os pacientes com LES, salvo contraindicação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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