Uma mulher de 22 anos de idade foi encaminhada ao serviço de oftalmologia devido à episódio de olho vermelho, o qual o médico oftalmologista diagnosticou uma uveíte anterior aguda. Questionando a paciente, o médico identificou história de aftas orais recorrentes e dolorosas há pelo menos 1 ano para as quais não foi realizada nenhuma investigação, fazendo uso apenas de corticoides tópicos, com alívio fugaz. Relata, ainda, que apresenta dor abdominal e diarreia, mais ou menos, no mesmo período. Refere que as evacuações são frequentes, cerca de 5 a 6 vezes por dia, em pequeno volume e com sangue e muco visíveis em algumas ocasiões. Visando ao esclarecimento diagnóstico, o procedimento a ser adotado e o achado esperado, devem ser
O teste de patergia é utilizado na investigação da Doença de Behçet, mas sua leitura correta é realizada entre 24 e 48 horas após a punção com agulha estéril (e não após 7 dias).
Um quadro de 1 ano de evolução associado a manifestações extraintestinais (uveíte e aftas recorrentes) aponta para doença autoimune/inflamatória crônica, e não para parasitose intestinal aguda/subaguda.
O FAN com padrão pontilhado fino denso é frequentemente associado a anticorpos anti-DFS70, sendo comum em indivíduos saudáveis e de baixo valor para confirmação de doença inflamatória intestinal.
A paciente preenche critérios clínicos e extraintestinais para Doença de Crohn (uveíte, aftas orais, diarreia inflamatória crônica), cujo diagnóstico padrão é firmado por colonoscopia com biópsia demonstrando granuloma não caseoso.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Uveíte anterior aguda", "aftas orais recorrentes e dolorosas há pelo menos 1 ano" e "dor abdominal e diarreia [...] 5 a 6 vezes por dia, em pequeno volume e com sangue e muco". A tríade de diarreia crônica inflamatória, manifestações extraintestinais clássicas (aftas orais + uveíte anterior) em mulher jovem aponta para Doença de Crohn, confirmada por colonoscopia com biópsia evidenciando granuloma não caseoso.
Raciocínio clínico
Nossa paciente jovem apresenta diarreia crônica baixa com sinais de alarme (sangue e muco), associada a manifestações extraintestinais oftalmológicas (uveíte anterior) e orais (aftas). Diarreia inflamatória crônica com envolvimento de trato gastrointestinal alto (aftas orais) é a assinatura clínica clássica da Doença de Crohn.
O que mais entra no diferencial?
- –Doença de Behçet: cursa com uveíte e aftas orais graves, podendo dar diarreia. No entanto, o teste de patergia é lido em 24 a 48 horas (e não 7 dias), e exige úlceras genitais para os critérios diagnósticos clássicos.
- –Retocolite Ulcerativa (RCU): causa diarreia com sangue, muco e uveíte, mas não acomete a cavidade oral com aftas verdadeiras e seu achado histopatológico típico é o microabscesso de cripta (sem granulomas).
- –Diarreia infecciosa/parasitária: não dura 1 ano de forma intermitente com uveíte e aftose recorrente.
O método de escolha para estadiar e diagnosticar a DII é o exame endoscópico baixo com biópsia seriada da mucosa.
Por que acontece
A Doença de Crohn é uma afecção inflamatória transmural mediada por resposta imune celular (perfil Th1/Th17). Essa resposta imunológica granulomatosa produz agregados focais de macrófagos e células gigantes que formam o granuloma não caseoso na lâmina própria e submucosa, acometendo qualquer ponto da boca ao ânus.
Conduta
O diagnóstico requer ileocolonoscopia com múltiplas biópsias (íleo terminal e todos os segmentos colônicos, mesmo normais macroscopicamente).
Conforme o consenso da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e da ABCD (Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn), a abordagem inicial em doença moderada a grave envolve indução de remissão com corticoterapia sistêmica (ex.: prednisona 40 a 60 mg/dia) associada a terapia biológica precoce (anti-TNF, como infliximabe ou adalimumabe) com ou sem imunomodulador (azatioprina 2 a 2,5 mg/kg/dia).
O que NÃO fazer: não iniciar antidiarreicos opioides (como loperamida) no quadro agudo inflamatório pelo risco de megacólon tóxico, e nunca descartar DII apenas com coprocultura e parasitológico de fezes normais.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de manifestações extraintestinais associadas a doenças inflamatórias intestinais. Confunde-se com:
- –Retocolite Ulcerativa: o discriminador é a distribuição (RCU restrita à mucosa do cólon, início retal contínuo e ascendente, sem aftas orais nem granulomas; Crohn é transmural, salteada, da boca ao ânus e com granulomas não caseosos).
- –Doença de Behçet: o discriminador é a leitura da patergia em 24-48h e a presença mandatória de úlceras orais recorrentes associadas a úlceras genitais e lesões cutâneas tipo eritema nodoso/pseudofoliculite.
Para memorizar
- –Aftas orais + uveíte anterior + diarreia crônica com sangue = Doença de Crohn
- –Exame diagnóstico padrão-ouro: Ileocolonoscopia com biópsias
- –Achado histopatológico clássico do Crohn: granuloma não caseoso (epitelioide)
- –Teste de patergia positivo lê-se em 24-48h (pápula/pústula ≥ 2 mm), típico de Behçet
- –RCU poupa o ânus e a boca; Crohn pode acometer qualquer segmento do trato digestivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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