O que decide a resposta

"Apresentava instabilidade do anel pélvico à palpação, pressão arterial = 80 x 40 mmHg, frequência cardíaca = 124 batimentos por minuto". A combinação de instabilidade mecânica do anel pélvico com choque hemorrágico classe III define a necessidade imediata de estabilização do volume pélvico (com cinta pélvica ou lençol ao nível dos grandes trocanteres) associada à ressuscitação hemostática precoce com hemoderivados.

Raciocínio clínico

Nosso paciente foi vítima de trauma por esmagamento de alta energia, apresentando dor pélvica, instabilidade do anel à palpação e sinais inequívocos de choque descompensado (PA = 80 × 40 mmHg, FC = 124 bpm e tempo de enchimento capilar lentificado).

No trauma pélvico fechado com choque, a principal fonte de sangramento (cerca de 85% dos casos) é o plexo venoso pré-sacral e as superfícies ósseas fraturadas, que sangram para o espaço retroperitoneal. A prioridade máxima de manejo no "C" da circulação é fechar a pelve para reduzir o volume do compartimento e promover tamponamento mecânico, associando reposição volêmica baseada em sangue e derivados, e não em grandes volumes de cristaloide.

Por que não as outras condutas de imediato? A radiografia de bacia é útil para o diagnóstico, mas é exame complementar e não trata o choque; a laparotomia exploradora descompressiva imediata no sangramento retroperitoneal puro rompe o hematoma contido pelo retroperitônio e precipita choque refratário; e a hidratação agressiva com cristaloides induz a tríade letal (coagulopatia dilucional, acidose e hipotermia).

Por que acontece

A disrupção do anel pélvico amplia drasticamente o volume da pelve verdadeira, transformando uma cavidade fechada em um espaço complacente de baixa pressão.

A aplicação do lençol ou cinta circunferencial nos grandes trocanteres reaproxima as superfícies ósseas e reduz o volume interno, permitindo que a pressão tecidual local aumente e promova hemostasia por tamponamento do plexo venoso de baixa pressão.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes do American College of Surgeons:

• –Estabilização pélvica não invasiva imediata: colocação de cinta pélvica comercial ou lençol amarrado com tração, posicionado rigorosamente sobre a altura dos grandes trocanteres (e não sobre as cristas ilíacas).
• –Ressuscitação hemostática: ativação de protocolo de transfusão maciça com hemoderivados balanceados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 ou sangue total) e ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas (1 g IV em 10 min seguido de 1 g em 8 h).
• –Avanço terapêutico se refratário: se o choque persistir após estabilização e transfusão, as opções incluem angioembolização (se houver suspeita de sangramento arterial) ou packing pré-peritoneal / fixação externa em centro cirúrgico.

O que NÃO fazer: não realizar toques repetidos ou manobras sucessivas de compressão/distração da pelve (risco de desalojar coágulos formados) e não infundir litros de soro fisiológico ou ringer lactato em bólus.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico instável aparece frequentemente como um teste de tomada de decisão no paciente hipotenso. As principais confusões da banca são:

• –Trauma abdominal com hemoperitônio vs. Fratura de pelve com hematoma retroperitoneal: o discriminador é o eFAST e a palpação da pelve. Hemoperitônio com choque vai para laparotomia; choque por fratura de pelve sem líquido livre intraperitoneal vai para amarração pélvica e angioembolização/packing pré-peritoneal.
• –Posição da cinta pélvica: a pegadinha clássica é posicionar nas cristas ilíacas. O discriminador anatômico correto é o nível dos grandes trocanteres da fêmur.