Uma paciente, de 42 anos de idade, com história de asma, vem ao serviço de emergência por “piora da falta de ar”. Ela refere ter feito salbutamol inalatório em casa, sem melhora. Refere, ainda, que estava fazendo tratamento com beclometasona inalatório em casa, mas parou porque estava se sentindo bem. Sua última exacerbação da asma havia sido há 6 meses. Antes de iniciar com a beclometasona, a paciente apresentava “uma a duas crises por semana”. Ao exame, apresenta bom estado geral, consegue completar frases, mas prefere permanecer sentada. Sua frequência respiratória é de 22 irpm. Frequência cardíaca = 102 bpm. Saturação de oxigênio periférica = 95%. Expansibilidade torácica preservada, sem uso de musculatura acessória e presença de sibilos expiratórios na ausculta pulmonar. Diante desse quadro, a paciente deve
A paciente buscou o pronto-socorro justamente por refratariedade ao salbutamol em casa; liberá-la de imediato sem instituir o resgate na primeira hora e sem corticoterapia sistêmica gera risco grave de piora respiratória e falência ventilatória.
Representa o manejo padrão da crise leve a moderada na emergência: salbutamol 4 jatos a cada 20 minutos na primeira hora associado a prednisona 40 mg por via oral, com reavaliação objetiva após 60 minutos.
O intervalo de 2 horas para o broncodilatador é muito espaçado para uma fase inicial de resgate na emergência (deve ser a cada 20 minutos na primeira hora), a via endovenosa para corticoide não traz vantagens sobre a via oral no paciente lúcido e a reavaliação só após 24 horas atrasa decisões críticas.
Apesar de incluir o corticoide oral, a paciente não pode ser liberada imediatamente para casa sem que seja realizado o ciclo de resgate com broncodilatador na emergência e comprovada a reversão da obstrução e estabilidade clínica.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Vem ao serviço de emergência por 'piora da falta de ar'. Ela refere ter feito salbutamol inalatório em casa, sem melhora." Uma paciente em crise asmática ativa que falhou ao resgate domiciliar não pode receber alta imediata.
A gravidade é classificada como leve a moderada (frases completas, sem uso de musculatura acessória, FC = 102 bpm, SpO₂ = 95%), o que exige ciclo inicial com beta-2 agonista de curta ação (SABA) repetido a cada 20 minutos na primeira hora associado a corticoide sistêmico via oral.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma exacerbação asmática após abandono do corticoide inalatório (beclometasona). Ao exame, apesar do bom estado geral, há taquicardia leve, taquipneia limítrofe e sibilos disseminados, confirmando a crise em curso.
O que mais entra no diferencial de sibilância e dispneia aguda?
- –Exacerbação de DPOC: acomete pacientes mais velhos, com carga tabágica importante e tosse produtiva crônica.
- –Bronquiectasias: cursam com história prolongada de expectoração mucopurulenta volumosa diária e alterações tomográficas características (dilatação brônquica irreversível).
Diante da falha da medicação em casa, a conduta na sala de emergência envolve obrigatoriamente a primeira hora de resgate com SABA (4 a 10 jatos com espaçador a cada 20 minutos) e corticoterapia sistêmica oral precoce, avaliando a resposta clínica após 60 minutos antes de definir internação ou alta.
Por que acontece
O SABA promove relaxamento rápido do músculo liso bronquial via ativação dos receptores beta-2 e aumento de AMP cíclico intracelular. Já o corticoide sistêmico bloqueia a cascata inflamatória e a síntese de citocinas, reduzindo o edema de mucosa e a hipersecreção nas horas seguintes, o que previne recaídas precoces.
Conduta
Segundo as diretrizes do GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT):
- –Salbutamol spray (4 a 10 jatos acoplados a espaçador a cada 20 minutos durante a primeira hora) ou fenoterol/salbutamol em nebulização.
- –Prednisona 40 a 50 mg via oral em dose única inicial (a via oral é a preferencial, com eficácia idêntica à via endovenosa e menor custo/invasividade).
- –Reavaliação clínica completa e/ou medida de PFE/SpO₂ após 1 hora de conduta.
O que NÃO fazer: nunca dar alta imediata da emergência sem realizar a fase de resgate e observar a resposta clínica; não usar hidrocortisona endovenosa de rotina se o paciente tem trato gastrointestinal pérvio e consegue deglutir.
Como isso cai nas provas
- –Exacerbação de Asma vs Exacerbação de DPOC: na asma, o corticoide sistêmico é mandatório em praticamente todas as crises que procuram emergência e antibiótico é exceção; na DPOC, a presença de escarro purulento define o uso de antibióticos (critérios de Anthonisen).
- –Corticoide Oral vs Corticoide Endovenoso na Asma: a via oral (prednisona 40-50 mg) tem a mesma absorção, velocidade de ação e eficácia clínica que a hidrocortisona EV, sendo a primeira escolha na ausência de vômitos ou rebaixamento do nível de consciência.
Para memorizar
- –Crise asmática na emergência = SABA a cada 20 min na 1ª hora + Corticoide Sistêmico (oral preferencial)
- –Prednisona 40 a 50 mg VO tem a mesma eficácia que corticoide EV
- –Não liberar o paciente sem completar a 1ª hora de estabilização e resgate
- –Oxigênio suplementar apenas se SpO₂ < 93-95% em adultos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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