O que decide a resposta

"Suas principais queixas eram sintomas genitourinários, como prurido, ardor, ressecamento e irritação vulvar; disúria e urgência miccional (...) e a vagina hipotrófica."

O quadro fecha a Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGM), antigamente chamada de atrofia vulvovaginal. Como a paciente apresenta queixas exclusivamente urogenitais, sem sintomas vasomotores associados, a primeira linha de tratamento é a estrogenoterapia local.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está no climatério (49 anos) e apresenta o quadro clássico de hipoestrogenismo sobre o trato urogenital inferior: ressecamento, dispareunia e sintomas urinários baixos (disúria e urgência) que se arrastam há meses.

O que mais poderia ser?

• –Vaginites infecciosas (como candidíase): o prurido e ardor poderiam lembrar infecção fúngica, mas a duração de 8 meses, a ausência de corrimento patológico típico e o achado objetivo de vagina hipotrófica afastam causa infecciosa aguda.
• –Infecção do trato urinário (ITU): disúria e urgência miccional na mulher pós-menopausa frequentemente decorrem do afilamento do epitélio uretral e do trígono vesical por carência estrogênica, e não necessariamente de bacteriúria ativa.

Por que não fazer terapia sistêmica? O estradiol transdérmico seria opção caso houvesse sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos, sudorese noturna). Para queixas exclusivamente locais, a absorção tópica oferece máxima eficácia no epitélio vaginal com exposição sistêmica mínima e sem necessidade de proteção endometrial com progestagênio.

Por que acontece

A queda dos níveis de estrogênio no climatério reduz a proliferação do epitélio vaginal e o conteúdo de glicogênio celular.

Sem glicogênio, a população de Lactobacillus diminui, o pH vaginal se eleva (> 5,0) e a mucosa perde elasticidade e vascularização, tornando-se friável e suscetível a microtraumas e irritação do trato urinário inferior.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (NAMS 2022), o padrão-ouro para SGM isolada é o estrogênio tópico vaginal (promestrieno, estriol ou estradiol de baixa dose em creme ou óvulo). O esquema habitual inicia com aplicação diária por 2 semanas, passando para manutenção de 2 a 3 vezes por semana a longo prazo.

O que NÃO fazer: não prescrever terapia hormonal sistêmica (oral ou transdérmica) isolada se o objetivo for tratar exclusivamente a atrofia urogenital. Além disso, se a via sistêmica fosse escolhida, nunca se deve prescrever estrogênio isolado para mulher com útero intacto devido ao risco de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio.

Como isso cai nas provas

• –Candidíase vulvovaginal: discriminada pela presença de corrimento grumoso aderente ("leite coalhado"), pH vaginal tipicamente ácido (< 4,5) e evolução aguda/subaguda, ao passo que a atrofia tem curso arrastado, mucosa pálida/hipotrófica e pH elevado (> 5,0).
• –Terapia Hormonal Sistêmica: discriminada pela presença obrigatória de fogachos/sintomas vasomotores. Se a questão descreve apenas queixas vulvovaginais ou urinárias, a resposta sempre migra para a via local/tópica.