O que decide a resposta

"Apresenta evacuação a cada 4 ou 5 dias, com eliminação de fezes endurecidas, de grande calibre, com presença de dor e esforço evacuatório" somado a "presença de fezes perdidas na roupa" e massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda fecha os critérios de Roma IV para constipação intestinal funcional com retenção fecal. A presença de massa palpável define fecaloma/impactação, exigindo desimpactação como primeiro passo do tratamento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um escolar saudável, com desenvolvimento neuropsicomotor impecável ("melhor aluno da sala"), sem atraso de eliminação de mecônio e com curvas de crescimento preservadas, o que afasta causas orgânicas sindrômicas ou graves. O quadro iniciou no marco clássico do treinamento esfincteriano (2 anos e meio) e é mantido por dieta pobre em fibras e comportamento retentivo.

A queixa de "fezes perdidas na roupa" não é diarreia nem incontinência esfincteriana primária, mas sim incontinência fecal por transbordamento (soiling retentivo), decorrente da distensão crônica da ampola retal por um fecaloma.

O diagnóstico diferencial descarta causas orgânicas:

• –Doença de Hirschsprung: manifesta-se tipicamente no período neonatal com atraso na eliminação de mecônio (> 48h), distensão abdominal importante, vômitos biliosos, falha de crescimento e ampola retal classicamente vazia ao toque com eliminação explosiva de fezes/gases à descompressão.
• –Hipotireoidismo congênito/adquirido: cursaria com desaceleração do crescimento linear (baixa estatura com ganho de peso), atraso no desenvolvimento ou declínio do rendimento escolar, hipoatividade e bócio.
• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): manifesta-se predominantemente no lactente jovem, costuma vir acompanhada de outras manifestações (dermatite atópica, enteropatia com sangue vivo nas fezes, baixo ganho ponderal) e não se inicia tardiamente aos 7 anos como constipação isolada.

Por que acontece

A dor ao evacuar gera contração voluntária do esfíncter anal externo e da musculatura do assoalho pélvico para evitar a passagem das fezes. Essa retenção crônica acumula fezes na ampola retal, que se dilata progressivamente e perde a sensibilidade mecânica, permitindo que fezes mais líquidas e proximais escorram ao redor do bolo fecal impactado (incontinência por transbordamento).

Conduta

Conforme as diretrizes conjuntas da ESPGHAN/NASPGHAN (2014, revisada) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

O tratamento divide-se obrigatoriamente em duas etapas:

1. Desimpactação fecal: primeira linha com polietilenoglicol (PEG 4000 ou 3350) na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias consecutivos por via oral, ou enema de fosfato sódico/solução salina/glicerina.

2. Manutenção: PEG oral (0,4 a 0,8 g/kg/dia) mantido por pelo menos 2 meses, associado a reeducação do hábito evacuatório (escore postural e sentar no vaso após as refeições) e aumento gradual da ingestão de fibras e água.

O que NÃO fazer: iniciar laxativos de manutenção ou aumento isolado de fibras antes de desimpactar a ampola retal, pois isso precipita cólicas intensas e piora a retenção e os episódios de transbordamento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico de constipação funcional e definição de conduta terapêutica sequencial (desimpactar antes de manter), ou na diferenciação entre funcional e orgânica.

• –Doença de Hirschsprung: discriminador é a história neonatal (eliminação de mecônio após 48 h de vida), falha pôndero-estatural e ampola retal vazia ao toque.
• –Hipotireoidismo: discriminador é o acometimento do crescimento estatural (Z-score de altura caindo) associado a letargia ou pele seca, enquanto na funcional a estatura é normal.
• –Estenose anal ou ânus ectópico: discriminador é a inspeção da região perianal e períneo logo ao exame físico inicial.