O que decide a resposta

"Exame de escarro que mostrou a presença de bacilo álcool ácido resistente" somado a "em tratamento para infecção por HIV há 5 anos, com boa aderência [...] e carga viral indetectável". A baciloscopia positiva confirma o diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa e exige início imediato do esquema RIPE, sem aguardar cultura. Como o paciente já está em TARV estável, o tratamento do HIV nunca deve ser suspenso; apenas ajusta-se o esquema antirretroviral se houver interação com a rifampicina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta coinfecção TB-HIV. A baciloscopia de escarro com BAAR positivo é critério confirmatório para início do tratamento para tuberculose ativa em paciente sintomático respiratório. Não se posterga o início da terapia para esperar o resultado da cultura (que pode demorar semanas), pois o atraso aumenta a morbimortalidade e a transmissão comunitária.

Em relação à infecção pelo HIV, o paciente já está adaptado à terapia antirretroviral (TARV há 5 anos com supressão virológica). Suspender a TARV expõe o paciente ao risco de rebote da carga viral, queda de linfócitos T-CD4+ e emergência de mutações de resistência.

O que se faz na prática é manter a TARV, avaliando a necessidade de ajuste de dose de antirretrovirais (como duplicar a dose de dolutegravir para 50 mg de 12/12h ou substituir inibidores de protease) para contornar a indução enzimática provocada pela rifampicina.

Por que acontece

A rifampicina é um potente indutor do citocromo P450 (CYP3A4) e da glicoproteína P, reduzindo os níveis séricos de vários antirretrovirais. No entanto, a suspensão abrupta da TARV retira o controle da replicação do HIV, gerando dano imunológico desnecessário, enquanto o ajuste de posologia neutraliza a interação farmacológica com segurança.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde) e o PCDT de HIV/AIDS:

• –Iniciar imediatamente o esquema básico de tuberculose: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) em dose fixa combinada por 2 meses, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por 4 meses.
• –Manter a TARV sem interrupção. Se o paciente estiver em uso de dolutegravir (DTG), ajustar para 50 mg a cada 12 horas durante o uso de rifampicina e até 15 dias após o seu término. Se estiver em uso de efavirenz (EFV 600 mg), manter a dose habitual.
• –O que NÃO fazer: jamais suspender a TARV em paciente previamente estável e jamais aguardar cultura de micobactérias para iniciar o esquema RIPE quando a baciloscopia ou o teste rápido molecular (TRM-TB) forem positivos.

Como isso cai nas provas

Questões de coinfecção TB-HIV exploram o momento de início e o manejo de fármacos:

• –Paciente virgem de TARV que descobre TB: inicia-se o tratamento da TB primeiro e introduz-se a TARV após a 2ª a 8ª semana (se CD4 < 50 céls/mm³, antecipa-se para a 2ª semana; se meningoencefalite por TB, adia-se a TARV para após a 4ª a 8ª semana para evitar síndrome inflamatória de reconstituição imune grave no SNC).
• –Paciente já em TARV que adoece por TB: o discriminador é o histórico de tratamento — quem já está em TARV mantém a TARV e inicia a TB imediatamente, fazendo apenas os ajustes de dose devidos às interações com a rifampicina.