O que decide a resposta

"Foi realizada Prova do Laço com presença de 15 petéquias no local examinado." Em pediatria, a Prova do Laço é considerada positiva com ≥ 10 petéquias em um quadrado de 2,5 × 2,5 cm (diferente do adulto, cujo limiar é ≥ 20 petéquias). A positividade da prova do laço ou a presença de sangramento cutâneo espontâneo, na ausência de sinais de alarme, enquadra o paciente compulsoriamente no Grupo B.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta síndrome febril aguda com confirmação laboratorial para dengue (NS1 reagente). O passo seguinte é a estratificação de risco segundo as diretrizes do Ministério da Saúde:

Não há sinais de alarme (dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão, letargia) nem sinais de choque, o que afasta de imediato os Grupos C e D.

Para diferenciar entre Grupo A e Grupo B, avaliamos sangramentos espontâneos de pele/mucosa, comorbidades/condições especiais e a Prova do Laço. Com 15 petéquias aos 7 anos de idade, a Prova do Laço é positiva (limiar pediátrico: ≥ 10 petéquias). Logo, o paciente pertence ao Grupo B.

A conduta no Grupo B exige coleta obrigatória de hemograma completo, início imediato de hidratação oral supervisionada e permanência em leito de observação até o resultado do hematócrito. Se o hematócrito estiver normal, o paciente pode ser reclassificado para seguimento ambulatorial (Grupo A); se houver hemoconcentração, inicia-se hidratação venosa.

Por que acontece

A infecção pelo vírus da dengue causa disfunção endotelial transitória e trombocitopenia leve a moderada por destruição imune e supressão medular.

A Prova do Laço avalia a fragilidade capilar sob estresse pressórico local; quando há lesão endotelial ou plaquetopenia, o aumento da pressão hidrostática intravascular rompe microvasos da derme, gerando as petéquias.

Conduta

Conforme o manual de Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico do Ministério da Saúde (2024):

• –Classificação: Grupo B.
• –Conduta imediata: iniciar hidratação oral supervisionada (60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com SRO e 2/3 com líquidos caseiros), solicitar hemograma completo e manter em observação no serviço de saúde até a liberação do resultado.
• –O que NÃO fazer: não dar alta imediata com retorno em 24h sem checar o hematócrito basal (erro comum que atrasa identificação de hemoconcentração) e não internar compulsoriamente por 48 horas (internação de 48h é a conduta do Grupo C).

Como isso cai nas provas

As questões cobram com frequência a classificação em quatro grupos (A, B, C e D) e a distinção dos critérios pediátricos vs. adultos:

• –Grupo A vs. Grupo B: o discriminador é a presença de sangramento espontâneo de pele, condição especial (como idade < 2 anos) ou Prova do Laço positiva (≥ 10 petéquias em crianças ou ≥ 20 em adultos).
• –Grupo B vs. Grupo C: o discriminador são os sinais de alarme (dor abdominal contínua, vômitos incoercíveis, hipotensão postural, acúmulo de fluidos, hepatomegalia > 2 cm, sonolência/irritabilidade, elevação abrupta do hematócrito).
• –Zoonoses e febres hemorrágicas (ex.: Febre Maculosa Brasileira): também cursa com febre, mialgia, plaquetopenia e exantema, mas o exantema da Febre Maculosa tipicamente surge em punhos/tornozelos com progressão centrípeta e acometimento palmoplantar, além da história de exposição a carrapatos (Amblyomma sculptum).