O que decide a resposta

"Dor intensa e tônus aumentado" associados a sangramento vaginal, hipertensão prévia e colo impérvio com sofrimento fetal (ausência de variabilidade). A tríade clássica de dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sangramento em gestante hipertensa fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Com feto vivo, sofrimento fetal agudo e colo fechado, a via de parto mandatória e imediata é a cesariana de urgência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne os fatores de risco e a clínica patognomônica de DPP: síndrome hipertensiva da gestação, dor abdominal intensa de início súbito, útero hipertônico ("em tábua") e sangramento genital escuro com repercussão hemodinâmica materna (taquicardia de 120 bpm) e fetal (BCF 120 bpm sem variabilidade).

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade:

• –Placenta prévia: o sangramento é indolor, vermelho-vivo, de início insidioso, com tônus uterino normal e feto habitualmente sem sofrimento no início.
• –Rotura uterina: costuma ocorrer durante o trabalho de parto em pacientes com cicatriz uterina, cursando com interrupção súbita das contrações, subida da apresentação e dor lancinante que melhora transitoriamente após a rotura peritoneal.
• –Vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe, com bradicardia fetal fulminante e sem dor ou hipertonia materna.

Definido o DPP com feto vivo, a regra de ouro obstétrica é a resolução rápida da gestação. O parto vaginal só seria tolerado se o parto fosse iminente (dilatação total ou quase total) e sob monitorização contínua. Com colo impérvio, a indicação absoluta é a via alta imediata.

Por que acontece

A lesão vascular decidual crônica decorrente da hipertensão leva à ruptura de arteríolas espiraladas e formação de hematoma retroplacentário. O sangue retido entre a placenta e o miométrio disseca os tecidos, e a liberação local de tromboplastina tecidual induz contração miometrial sustentada e espasmo vascular, gerando a clássica hipertonia uterina dolorosa e a restrição aguda da oxigenação fetal.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2021) e o Ministério da Saúde, a conduta no DPP com feto vivo e colo desfavorável é a interrupção imediata por cesariana de urgência, em paralelo à estabilização materna (oxigenioterapia, acesso venoso calibroso, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e controle pressórico).

O que NÃO fazer: nunca atrasar a cirurgia para realizar ultrassonografia em paciente com quadro clínico franco e feto em sofrimento; a USG tem baixa sensibilidade para DPP (cerca de 50%) e não deve retardar o tratamento definitivo. Também é contraindicado tentar induzir o parto por via baixa na ausência de condições para expulsão rápida.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como diagnóstico diferencial das hemorragias do 3º trimestre ou como decisão rápida de conduta obstétrica. As confusões clássicas são:

• –DPP vs. Placenta Prévia: no DPP a dor é intensa e há hipertonia uterina; na placenta prévia o sangramento é indolor e o tônus uterino é normal.
• –DPP com feto vivo (colo desfavorável vs. parto iminente): colo impérvio/fechado impõe cesariana de urgência; dilatação completa e expulsivo iminente autorizam o parto vaginal, desde que haja brevidade.