O que decide a resposta

"Lactente masculino, com 5 semanas de vida", "vômitos em jato (sem bile) logo após as mamadas", "perfusão capilar em 4 segundos" e "massa semelhante a uma azeitona [...] palpável no fundo do lado direito do epigástrio". A tríade clássica de vômitos em jato não biliares, oliva pilórica e desidratação grave em lactente jovem sela a suspeita de estenose hipertrófica de piloro (EHP), exigindo expansão venosa imediata e ultrassonografia abdominal.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem com um quadro típico de obstrução gástrica extrínseca/intrínseca benigna:

• –Idade clássica de apresentação (3 a 6 semanas de vida, sexo masculino).
• –Vômitos pós-prandiais não biliares (obstrução alta, proximal à ampola de Vater).
• –Sinal patognomônico ao exame físico: a oliva pilórica (massa firme e móvel no epigástrio/quadrante superior direito).
• –Desidratação grave com sinais de hipoperfusão (tempo de enchimento capilar de 4 s, hipoatividade, anúria e perda ponderal importante).

No diagnóstico diferencial de vômitos no lactente:

• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): cursa com regurgitações e vômitos, mas sem vômitos em jato explosivos, sem oliva pilórica e raramente com desidratação súbita grave com choque.
• –Má rotação intestinal com volvo de intestino médio: cursa com vômitos tipicamente biliares (esverdeados) e abdome agudo com dor intensa e distensão.
• –Atresia duodenal: manifesta-se nos primeiros dias de vida (período neonatal imediato), geralmente com vômitos biliares e imagem de "dupla bolha".

Por que acontece

Ocorre hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares circular e longitudinal do piloro, estreitando e alongando o canal pilórico.

Isso impede o esvaziamento gástrico, gerando contrações gástricas vigorosas contra a resistência fixa (vômitos em jato) e perda contínua de ácido clorídrico, o que leva à clássica alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica com desidratação.

Conduta

A prioridade inicial é a ressuscitação volêmica venosa (cristaloide isotônico, como Soro Fisiológico a 0,9%) e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. A cirurgia definitiva (piloromiotomia a Fredet-Ramstedt) é uma urgência eletiva regulada e nunca deve ser realizada antes da correção metabólica plena, pelo risco aumentado de apneia pós-operatória e arritmias.

O exame de escolha para confirmação diagnóstica é a ultrassonografia abdominal, que avalia a espessura muscular pilórica (≥ 3 mm) e o comprimento do canal (≥ 14-15 mm).

O que NÃO fazer: prescrever antieméticos, hidratação oral (o trato de saída gástrico está obstruído mecanicamente) ou liberar o paciente para casa em vigência de desidratação grave e choque.

Como isso cai nas provas

Estenose hipertrófica de piloro costuma cair associando o quadro clínico à conduta inicial de estabilização pré-operatória. Duas confusões recorrentes:

• –Intussuscepção intestinal: também cursa com massa abdominal e vômitos, mas acomete lactentes mais velhos (5 a 9 meses), a massa é em "salsicha" no hipocôndrio direito/flanco e o sintoma marcante é dor em cólica intensa e fezes em "geleia de framboesa".
• –Má rotação com volvo: cursa com vômitos biliares e instabilidade rápida, sendo uma emergência cirúrgica imediata, enquanto a EHP é uma urgência médica (estabilizar antes de operar) com vômitos estritamente não biliares.