O que decide a resposta

A alternativa correta é direta em relação às propriedades dos métodos de imagem: "a realização de ressonância magnética local não aumenta a especificidade das informações obtidas com a mamografia". A ressonância magnética (RM) das mamas é um método de altíssima sensibilidade, mas de menor especificidade, gerando mais falso-positivos e biópsias desnecessárias se usada indiscriminadamente.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 53 anos e apresenta um nódulo mamário palpável de 2,5 cm no quadrante superior externo da mama esquerda (localização mais frequente de carcinomas mamários).

Avaliando as afirmativas sobre os fatores de risco e a propedêutica:

• –Menarca tardia (aos 15 anos) e multiparidade (5 filhos) diminuem o tempo total de ciclos ovulatórios e a exposição ao estrogênio, atuando como fatores protetores, e não de risco.
• –O uso de terapia de reposição hormonal (TRH) combinada por tempo prolongado (12 anos; o corte de risco clássico é > 5 anos) é um fator de risco comprovado para câncer de mama.
• –A RM mamária não é exame inicial para nódulo palpável comum. O realce pelo meio de contraste ocorre tanto em neoplasias quanto em lesões benignas hipervascularizadas (como fibroadenomas e alterações inflamatórias), conferindo alta sensibilidade (> 90%), porém menor especificidade que a mamografia associada ao ultrassom.
• –Mutações no gene BRCA1 associam-se predominantemente a carcinomas ductais invasivos de alto grau com fenótipo triplo-negativo (receptores de estrogênio e progesterona negativos e ausência de superexpressão de HER2), e não triplo-positivos.

Por que acontece

O contraste paramagnético (gadolínio) na RM acumula-se rapidamente em áreas de neoangiogênese e aumento de permeabilidade capilar. Como diversas lesões benignas proliferativas e inflamatórias também apresentam hipervascularização, a captação precoce de contraste gera taxas elevadas de falso-positivos, reduzindo a especificidade do método.

Conduta

Diante de um nódulo mamário palpável em mulher ≥ 40 anos, a abordagem diagnóstica padronizada (conforme as diretrizes da SBM / FEBRASGO / CBR 2023) consiste no tripé:

• –Exame clínico das mamas e cadeias linfonodais.
• –Mamografia diagnóstica bilateral complementada por ultrassonografia mamária dirigida.
• –Biópsia por agulha grossa (core biopsy) guiada por imagem para qualquer lesão classificada como BI-RADS 4 ou 5, permitindo análise histopatológica e imunofenotípica (receptores hormonais, HER2 e Ki-67).

Não solicitar ressonância magnética como exame de triagem ou diagnóstico inicial para nódulo mamário palpável em paciente de risco habitual, pois atrasa a biópsia e não substitui a mamografia.

Como isso cai nas provas

• –Fatores de risco vs. Fatores protetores hormonais: Menarca precoce (< 12 anos), menopausa tardia (> 55 anos), nuliparidade e TRH prolongada (> 5 anos) aumentam o risco por maior tempo de exposição estrogênica. Menarca tardia, menopausa precoce e multiparidade reduzem o risco.
• –Câncer de mama hereditário (BRCA1 vs. BRCA2): O gene BRCA1 associa-se classicamente a tumores triplo-negativos (RE-, RP-, HER2-); mutações em BRCA2 expressam com mais frequência receptores hormonais positivos (RE+ / RP+)
• –Indicações da RM mamária: Rastreamento de pacientes de alto risco (mutação BRCA, risco cumulativo > 20-25% ao longo da vida, radioterapia torácica prévia), avaliação de próteses mamárias (ruptura) ou carcinoma oculto com linfonodo axilar positivo.