O que decide a resposta

"Tosse, febre e dispneia há mais ou menos 2 meses" somado a "pai teve tuberculose, porém abandonou o tratamento 2 vezes". Nosso paciente é um sintomático respiratório com altíssimo risco de infecção recente e contato com bacilo potencialmente resistente, exigindo propedêutica com duas amostras de escarro (TMR-TB e cultura), rastreio de HIV, raio-X e máscara cirúrgica para o doente.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um sintomático respiratório clássico na Atenção Primária à Saúde (tosse por tempo ≥ 3 semanas na população geral).

A propedêutica inicial para confirmação diagnóstica no SUS preconiza a coleta de 2 amostras de escarro: a primeira amostra é destinada ao Teste Molecular Rápido (TMR-TB / GeneXpert), que detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina em poucas horas; a segunda amostra deve ser enviada para cultura com teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA), fundamental aqui pelo histórico de abandono paterno (risco de cepa resistente).

Além do escarro, a investigação obrigatória na APS inclui: radiografia de tórax (para avaliar extensão e cavitações), teste rápido para HIV (rastreio mandatório em todo caso suspeito/confirmado de TB) e convocação de toda a família para controle de contatos domiciliares.

Quanto às medidas de biossegurança, a distinção entre os tipos de máscara define as alternativas: o paciente sintomático usa máscara cirúrgica (como barreira para contenção de gotículas e aerossóis ao tossir), enquanto a máscara de proteção respiratória (PFF2 / N95) é de uso exclusivo do profissional de saúde.

Por que acontece

O paciente com tuberculose bacilífera emite aerossóis contendo bacilos ao tossir ou falar. A máscara cirúrgica no paciente atua retendo as partículas maiores na fonte antes que evaporem e gerem núcleos de Wells (gotículas secas menores que 5 µm), que ficariam suspensas no ar.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Solicitar coleta de 2 amostras de escarro (1ª para TMR-TB; 2ª para cultura + TSA).
• –Solicitar radiografia de tórax PA e perfil + teste rápido para HIV.
• –Colocar máscara cirúrgica no paciente durante a circulação na unidade e orientar etiqueta da tosse.
• –Manter o acompanhamento inicial na Atenção Básica (não há indicação de transferência imediata para atenção terciária antes da confirmação ou de complicação).
• –Realizar busca ativa e avaliação imediata de todos os contatos domiciliares (pai, mãe e os 5 irmãos).

O que NÃO fazer: não prescrever máscara N95/PFF2 para o paciente (desperdício de recurso e desconforto respiratório desnecessário) e não usar máscara de tecido (ineficaz para controle de infecção em ambiente de saúde).

Como isso cai nas provas

A investigação da tuberculose pulmonar costuma ser cobrada misturando exames diagnósticos com medidas de biossegurança e controle de contatos. Fique atento a dois discriminadores recorrentes:

• –Tipo de máscara: paciente sintomático = máscara cirúrgica | profissional de saúde = máscara PFF2/N95.
• –TMR-TB vs. Baciloscopia: o TMR-TB substitui a baciloscopia no diagnóstico inicial onde estiver disponível e tem a vantagem de triar resistência à rifampicina; a cultura + TSA continua indicada em populações de risco (contatos de TB resistente, histórico de abandono ou retratamento).