Um homem de 27 anos de idade, homoafetivo, com atividade sexual ativa e passiva com múltiplos parceiros, ocasionalmente sem uso de preservativo, procura a Unidade Básica de Saúde com quadro arrastado de dor anorretal e tenesmo retal, associado à descarga anal mucopio-sanguinolenta, além de febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, mialgias e "íngua" à direita. Segundo informa, o quadro iniciou-se há cerca de 7 dias. Nega infecções sexualmente transmissíveis recentes, tendo sua última relação sexual não protegida ocorrida 4 semanas antes. Nega ter observado qualquer lesão ulcerada genital ou anal no período. Suas vacinações estão em dia, mas nunca recebeu vacina contra o HPV. Ao exame físico, o paciente se apresenta em regular estado geral, febril, com presença de adenopatia inguinal supurativa unilateral, à direita, dando saída a secreção purulenta por diversos tratos fistulosos locais; os linfonodos são grandes, localizados acima e abaixo do ligamento inguinal de Poupard, sendo recobertos por pele inflamada, fina e fixa aos planos profundos. Anuscopia revela a saída de secreção piossanguinolenta local, com mucosa hiperemiada, sem úlceras locais, sendo o toque retal muito doloroso. É procedida punção de um linfonodo inguinal flutuante, sendo o material aspirado encaminhado para coloração pelo Gram e pesquisa em campo escuro, que posteriormente não mostraram a presença de bacilos Gram-negativos agrupados em correntes (tipo "cardume de peixe"), nem Treponema pallidum. Medicado com sintomáticos, o paciente retorna duas semanas após para saber os resultados, quando se queixa de ter surgido dificuldade para evacuar, exigindo muito esforço. Ao toque retal, é palpado um estreitamento concêntrico a cerca de 5 cm da margem anal. A melhor hipótese diagnóstica para o caso e uma forma através da qual, se disponível, poderia ser feito o diagnóstico definitivo de tal condição são
O carcinoma espinocelular de canal anal manifesta-se como lesão ulcerovegetante crônica, sem o quadro infeccioso agudo com febre e adenopatia inguinal fistulizada em múltiplos orifícios.
A associação de proctite mucossanguinolenta, bubão inguinal com sinal do sulco, drenagem por múltiplos orifícios e posterior estenose retal é o quadro típico do linfogranuloma venéreo (sorovares L1-L3 de C. trachomatis), cujo diagnóstico laboratorial de escolha é a amplificação de ácidos nucleicos (NAAT).
A doença de Crohn pode justificar proctite e estenoses no longo prazo, mas não causa adenomegalia inguinal febril aguda com supuração e múltiplos tratos fistulosos cutâneos decorrente de exposição sexual.
O sarcoma de Kaposi anorretal (associado ao HHV-8 e HIV avançado) manifesta-se tipicamente como máculas ou nódulos violáceos na mucosa, sem linfadenite supurativa inguinal fistulosa aguda.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Herpes Genital e Outras Úlceras
O que decide a resposta
"Adenopatia inguinal supurativa unilateral (...) dando saída a secreção purulenta por diversos tratos fistulosos locais; os linfonodos são grandes, localizados acima e abaixo do ligamento inguinal de Poupard" somado a "quadro arrastado de dor anorretal e tenesmo retal (...) estreitamento concêntrico a cerca de 5 cm da margem anal".
O achado patognomônico é o sinal do sulco de Greenblatt (linfonodos separados pelo ligamento de Poupart), associado à drenagem em "bico de regador" (múltiplas fístulas) e à proctite/linfadenite com evolução para estenose retal fibrosante, típico de linfogranuloma venéreo (LGV). A confirmação diagnóstica padrão-ouro é por teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT/PCR).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tríade clássica do LGV avançado: proctite aguda mucossanguinolenta, síndrome inguinal com bubão supurativo multiloculado e evolução cicatricial para estenose anorretal. A ausência de cancro genital inicial é comum, pois a inoculação primária costuma passar despercebida por ser indolor e fugaz, ou ser puramente retal.
O aspirado negativo para bacilos Gram-negativos em cardume afasta o cancro mole (Haemophilus ducreyi), cuja adenopatia drena classicamente por orifício único. A pesquisa em campo escuro negativa afasta o cancro duro da sífilis primária.
Embora a doença de Crohn cause fístulas perianais e tenesmo, não explica a adenomegalia inguinal volumosa com sinal do sulco nem o quadro febril agudo pós-exposição sexual. O carcinoma escamoso e o sarcoma de Kaposi cursam com lesões tumorais/vegetantes infiltrativas crônicas, e não com bubão inflamatório fistulizado agudo.
Por que acontece
Os sorovares L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis invadem ativamente o endotélio linfático regional, causando trombolinfangite, necrose e microabscessos nos linfonodos. A confluência desses abscessos com ruptura cutânea gera múltiplos tratos fistulosos, enquanto a inflamação transmural retal cura por fibrose cicatricial, gerando estenose anorretal (síndrome anogenitorretal).
Conduta
Conforme o Ministério da Saúde (2020) e o CDC (2021), o tratamento de escolha para o linfogranuloma venéreo é doxiciclina 100 mg por via oral, a cada 12 horas, por 21 dias. A alternativa na gestação ou intolerância é a azitromicina 1 g por via oral, uma vez por semana, por 3 semanas.
Balanço terapêutico local: nunca incisar ou drenar cirurgicamente o bubão inguinal, pois isso gera fístulas crônicas e úlceras de difícil cicatrização. Se houver flutuação tensa e dor intolerável, realiza-se apenas punção aspirativa por agulha calibrosa em pele sã adjacente. Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser tratados.
Como isso cai nas provas
- –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): também dá bubão inguinal inflamatório, mas drena por orifício fistuloso único e a úlcera genital primária é dolorosa, suja e presente ao exame (no LGV a úlcera é efêmera/indolor e a drenagem é em múltiplos orifícios).
- –Sífilis primária (Treponema pallidum): a adenopatia regional é bilateral, múltipla, indolor e não supurativa (não fistuliza), acompanhando úlcera de fundo limpo e bordas endurecidas.
- –Doença de Crohn: dá estenose retal e fístulas anorretais, mas o discriminador é a ausência de adenopatia inguinal supurativa aguda e a presença de lesões salteadas no trato digestivo à colonoscopia.
Para memorizar
- –LGV = Chlamydia trachomatis sorovares L1, L2, L3
- –Sinal do sulco (Greenblatt): linfonodos acima e abaixo do ligamento de Poupart
- –Supuração: múltiplos trajetos fistulosos ("bico de regador")
- –Complicação tardia: estenose retal e elefantíase genital (esthiomène)
- –Diagnóstico: NAAT / PCR
- –Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 21 dias (NUNCA incisar)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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