O que decide a resposta

"Apresentava rouquidão, havia fuligem no escarro, os cílios e as sobrancelhas estavam queimados; foram evidenciadas queimaduras de segundo e terceiro graus na região anterior do tronco, membro superior direito e face."

A combinação de confinamento em ambiente fechado com queimadura facial, fuligem nas vias aéreas e rouquidão fecha o diagnóstico de lesão inalatória térmica e química com acometimento supraglótico. A rouquidão é o sinal cardinal de edema iminente de pregas vocais, tornando a intubação orotraqueal imediata a prioridade absoluta no atendimento inicial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne todos os critérios de gravidade para lesão de vias aéreas: exposição a fumaça em recinto fechado, combustão de polímeros plásticos (alto risco de gases irritantes e asfixiantes como cianeto e monóxido de carbono), vibrissas e sobrancelhas queimadas, escarro carbonáceo e, crucialmente, alteração do timbre de voz (rouquidão).

A abordagem inicial do queimado segue a priorização do suporte ao trauma (ABCDE):

• –A (Via aérea com controle cervical): a via aérea está ameaçada pelo edema inflamatório progressivo. Se a intubação não for realizada precocemente, a progressão do edema glótico inviabiliza a laringoscopia direta e culmina em perda catastrófica da via aérea, exigindo via aérea cirúrgica de emergência.
• –C (Circulação): a obtenção de acessos venosos calibrosos e a hidratação são mandatórias, mas vêm após o controle da via aérea.
• –E (Exposição): a remoção de roupas, resfriamento inicial das lesões e prevenção da hipotermia são etapas sequenciais, jamais precedendo a estabilização ventilatória em paciente com via aérea em risco iminente.

Por que acontece

A inalação de gases superaquecidos provoca lesão térmica direta na via aérea superior (supraglótica), enquanto os subprodutos químicos da fumaça causam inflamação e necrose do epitélio respiratório. Isso desencadeia uma cascata inflamatória maciça com aumento abrupto da permeabilidade vascular e extravasamento capilar, levando a edema progressivo da laringe e faringe que atinge pico nas primeiras 12 a 24 horas.

Conduta

Intubação orotraqueal imediata (via aérea definitiva) com tubo de grosso calibre (≥ 7,5 ou 8,0 mm em adultos, facilitando posterior toalete brônquica e broncoscopia), conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da American Burn Association.

Oferecer oxigênio a 100% em máscara com reservatório não reinalante durante o preparo para intubação, visando reduzir a meia-vida da carboxi-hemoglobina (suspeita de intoxicação por monóxido de carbono).

Após assegurar o tubo traqueal:

• –Obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (preferencialmente em área não queimada, mas área queimada é permitida se necessário).
• –Iniciar reposição volêmica com Ringer lactato aquecido.
• –Monitorar a diurese horária por cateterismo vesical de demora (meta de 0,5 mL/kg/h em adultos).

O que NÃO fazer: esperar a instalação de estridor laríngeo ou queda de oximetria para indicar a intubação. Quando esses sinais aparecem, a glote já costuma estar completamente ocluída.

Como isso cai nas provas

O tema lesão inalatória costuma aparecer como indicação direta de via aérea definitiva precoce frente a sinais de alerta. As principais confusões ocorrem com:

• –Reposição Volêmica e Manejo Inicial: a questão tenta induzir o aluno a priorizar o cálculo de Parkland/ATLS e o acesso venoso. O discriminador é a ordem de atendimento: A (via aérea definitiva) precede C (hidratação venosa).
• –Tratamento Local e Complicações: opções que focam em pomadas tópicas (sulfadiazina de prata), curativos ou resfriamento imediato. O discriminador é que medidas tópicas pertencem à etapa E e aos cuidados secundários, nunca à prioridade de suporte de vida.