Uma mulher de 28 anos de idade, com ciclos menstruais regulares, procura atendimento na assistência básica por causa de infertilidade, pois está tentando engravidar há 2 anos sem sucesso. Queixa-se de dismenorreia secundária de intensidade moderada, com início há 3 anos, e piora progressiva nos últimos 6 meses. Gesta 1; para 0; Aborto 1 (provocado aos 15 anos). Ao exame físico, o colo uterino tinha aspecto normal, o útero era doloroso à mobilização, com um nódulo endurecido na região retrocervical e uma massa em região anexial direita de 5 cm. Considerando o quadro clínico, antes de encaminhar a um serviço especializado, o(a) médico(a) deve solicitar primeiramente
A histeroscopia avalia a cavidade intrauterina (pólipos, miomas submucosos, sinéquias), mas não é capaz de avaliar o miométrio, a região retrocervical ou a massa anexial descrita.
A ultrassonografia transvaginal/pélvica é o exame inicial de escolha para investigar dor pélvica crônica e massas anexiais palpáveis, permitindo a caracterização preliminar de endometriomas e focos pélvicos.
A paciente apresenta ciclos menstruais regulares, o que indica ovulação preservada; portanto, a avaliação laboratorial de anovulação crônica não é a prioridade diagnóstica frente a uma massa palpável de 5 cm.
A histerossalpingografia avalia a permeabilidade tubária na investigação da infertilidade, mas a caracterização inicial não invasiva da massa anexial palpável de 5 cm por ultrassonografia deve ser feita primeiramente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Dismenorreia secundária de intensidade moderada", associada a "nódulo endurecido na região retrocervical e uma massa em região anexial direita de 5 cm", fecha a suspeita clínica de endometriose profunda com endometrioma ovariano.
Diante de dor pélvica, infertilidade e massa anexial palpável ao exame físico, o exame de imagem inicial, de baixo custo e ampla disponibilidade na atenção básica é a ultrassonografia transvaginal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica de endometriose: dismenorreia progressiva, infertilidade conjugal e achados focais no toque vaginal (infiltração do septo retovaginal/ligamentos uterossacros e cisto anexial).
A ultrassonografia transvaginal/pélvica é mandatória como primeiro passo para caracterizar a massa de 5 cm (compatível com endometrioma, que tipicamente exibe ecos homogêneos em vidro fosco) e afastar outras afecções anexiais agudas ou neoplásicas.
A histerossalpingografia faz parte da propedêutica básica de infertilidade para avaliar o fator tuboperitoneal, mas a elucidação anatômica inicial da massa pélvica palpável por imagem não invasiva precede a avaliação tubária. Já a dosagem hormonal (FSH, LH, TSH) não é o foco prioritário imediato, pois a paciente tem ciclos estritamente regulares, descartando anovulação crônica primária. A histeroscopia avalia a cavidade endometrial, não tendo papel na avaliação primária de massas anexiais ou endometriose profunda.
Por que acontece
O tecido endometrial ectópico responde aos estímulos hormonais cíclicos, gerando sangramento local, resposta inflamatória crônica e fibrose. Nos ovários, o acúmulo de sangue antigo encapsulado forma os endometriomas ("cistos de chocolate"); no espaço retrocervical, a invasão tecidual e o processo cicatricial geram os nódulos fibróticos dolorosos à palpação.
Conduta
A diretriz da Febrasgo e da ESHRE (2022) preconiza a ultrassonografia transvaginal (preferencialmente com preparo intestinal e mapeamento para endometriose) ou a ressonância magnética de pelve como métodos de imagem de primeira linha para o diagnóstico e estadiamento da doença.
Não se deve indicar laparoscopia diagnóstica imediata sem antes realizar o mapeamento por imagem adequado, pois o planejamento cirúrgico (seja para cistectomia de endometrioma ≥ 4-5 cm sintomático ou ressecção de focos profundos) depende da extensão anatômica das lesões.
Como isso cai nas provas
- –Endometriose vs. Adenomiose: a adenomiose causa sangramento uterino aumentado e dor com útero aumentado difusamente e doloroso, sem nódulos retrocervicais ou massas anexiais císticas.
- –Investigação básica do casal infértil: a sequência clássica inclui USG-TV, espermograma, histerossalpingografia e dosagem de progesterona na fase lútea. Havendo massa palpável ao exame físico, a imagem por USG-TV é o divisor de águas antes de procedimentos mais invasivos.
Para memorizar
- –Dismenorreia secundária + nódulo retrocervical + massa anexial = endometriose / endometrioma
- –Exame de imagem inicial na suspeita de massa pélvica/endometriose: USG transvaginal
- –Ciclos menstruais regulares tornam a causa anovulatória improvável, dispensando perfil hormonal extenso como primeiro passo
- –Endometrioma ao USG: cisto com ecos internos homogêneos de baixa densidade ("vidro fosco")
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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