O que decide a resposta

"Sinais e sintomas [...] há 3 horas" somado a "se a tomografia computadorizada de crânio não mostrar sinais de sangramento". O delta T é de 3 horas, perfeitamente dentro da janela terapêutica de ≤ 4,5 horas para trombólise química endovenosa, sem contraindicações relatadas e com PA controlada (120 × 80 mmHg, limite de < 185 × 110 mmHg).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta déficit neurológico focal agudo e súbito (disartria, hemiparesia direita e provável afasia de compreensão), caracterizando síndrome neurovascular aguda — um AVC até que se prove o contrário.

A tomografia computadorizada sem contraste tem o papel fundamental inicial: afastar sangramento intracraniano (AVC hemorrágico). Uma vez excluída a hemorragia, firma-se o diagnóstico de AVC isquêmico (AVCi) hiperagudo.

O passo seguinte é checar a janela de tempo e contraindicações: o ictus ocorreu há 3 horas (janela padrão ≤ 4,5 horas), a pressão arterial é normal (120 × 80 mmHg) e a história nega cirurgias recentes, sangramentos ou coagulopatias. A conduta imediata mandatória é a trombólise química intravenosa.

Por que acontece

A oclusão arterial focal reduz criticamente o fluxo sanguíneo cerebral, gerando uma área central de necrose irreversível (núcleo isquêmico) cercada por tecido hipoperfundido, mas ainda viável funcionalmente (área de penumbra). A restauração rápida da perfusão com o trombolítico antes de 4,5 horas resgata a penumbra isquêmica antes que ela evolua para infarto definitivo.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, a conduta é a infusão de Alteplase (rt-PA) na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), administrando 10% da dose em bolus intravenoso em 1 minuto e os 90% restantes infundidos em bomba contínua ao longo de 60 minutos (a tenecteplase também já figura como alternativa equivalente nas diretrizes mais recentes).

O que NÃO fazer: não administrar ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas após o início do trombolítico, pelo risco aumentado de transformação hemorrágica sintomática. O AAS só entra após 24 horas, idealmente após uma TC de crânio de controle.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como conduta imediata baseada em tempo e critérios de elegibilidade. As confusões clássicas:

• –AVC Hemorrágico: quadro inicial indistinguível clinicamente, mas o discriminador é a hiperdensidade espontânea na TC de crânio, que contraindica trombolítico imediatamente.
• –Trombectomia mecânica isolada: indicada em oclusão de grande vaso até 24 horas, mas não atrasa nem substitui o trombolítico na paciente elegível dentro de 4,5 horas — faz-se a trombólise e prossegue-se a avaliação vascular (bridging therapy).