O que decide a resposta

"Queixa de cefaleia intensa. Refere também visualização de pontos pretos", associado à "pressão arterial é de 160/100 mmHg" e "proteinúria 2 cruzes em 4". O quadro fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia), cuja indicação prioritária associada ao anti-hipertensivo é o sulfato de magnésio para neuroproteção materna (prevenção de convulsões).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios clássicos de pré-eclâmpsia: hipertensão de início após a 20ª semana gestacional associada à proteinúria de fita. Mais do que isso, a presença de PA sistólica ≥ 160 mmHg somada a sintomas neurológicos e visuais (cefaleia intensa e escotomas) define iminência de eclâmpsia.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Hipertensão gestacional: cursa com níveis pressóricos elevados após 20 semanas, mas não apresenta proteinúria nem sinais de comprometimento orgânico.
• –Hipertensão arterial crônica: estaria presente antes de 20 semanas de gestação e não explicaria, isoladamente, os sintomas visuais e a proteinúria aguda.
• –Cefaleia primária (enxaqueca): não cursa com proteinúria nem com níveis pressóricos em faixa de gravidade.

A conduta diante da iminência de eclâmpsia envolve dois pilares imediatos: controle da crise hipertensiva com anti-hipertensivo de ação rápida (a hidralazina venosa já realizada, para prevenir acidente vascular cerebral) e início imediato de sulfato de magnésio para evitar a convulsão eclâmptica.

Por que acontece

O sulfato de magnésio atua como antagonista fisiológico do cálcio e bloqueador dos receptores NMDA no sistema nervoso central, promovendo vasodilatação cerebral seletiva, redução do vasoespasmo e diminuição do edema vasogênico, o que estabiliza a membrana neuronal e previne a deflagração da crise convulsiva.

Conduta

Início imediato de sulfato de magnésio, conforme os esquemas validados (FEBRASGO e Ministério da Saúde):

• –Esquema de Zuspan: dose de ataque de 4 g IV em 15–20 minutos, seguida de manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua por 24 horas após o parto ou após a última crise.
• –Esquema de Pritchard: dose de ataque de 4 g IV + 10 g IM (5 g em cada glúteo), seguida de 5 g IM a cada 4 horas.

Vigilância estrita de sinais de intoxicação por magnésio antes de cada dose: reflexo patelar (deve estar presente), diurese (deve ser ≥ 25 mL/h) e frequência respiratória (deve ser ≥ 16 irpm). Em caso de intoxicação (arreflexia ou bradipneia), o antídoto imediato é o gluconato de cálcio 10% (1 g IV lento). Como a paciente está com 37 semanas (a termo), a interrupção da gestação deve ser programada após a estabilização clínica.

O que NÃO fazer: nunca utilizar benzodiazepínicos ou fenitoína para profilaxia de eclâmpsia (são comprovadamente inferiores ao magnésio e causam depressão neurológica fetal e materna) e nunca usar o sulfato com o objetivo primário de baixar a pressão arterial.

Como isso cai nas provas

As síndromes hipertensivas da gestação costumam exigir o reconhecimento do subtipo clínico e a indicação precisa do sulfato de magnésio:

• –Hipertensão Gestacional vs. Pré-eclâmpsia: o discriminador é a presença de proteinúria (ou disfunção de órgão-alvo / plaquetopenia / elevação de transaminases) na pré-eclâmpsia, ausentes na hipertensão gestacional pura.
• –Pré-eclâmpsia sem gravidade vs. Pré-eclâmpsia com gravidade / Iminência: o discriminador são os níveis de PA ≥ 160/110 mmHg ou a presença de sintomas premonitórios (cefaleia refratária, escotomas, dor epigástrica em barra) e disfunções laboratoriais.
• –Sulfato de magnésio vs. Anti-hipertensivo: o anti-hipertensivo (hidralazina IV, labetalol IV ou nifedipino oral) trata a pressão para evitar AVC; o sulfato de magnésio não é anti-hipertensivo, serve exclusivamente para prevenir ou tratar a eclâmpsia.