O que decide a resposta

"Descorado ++/+4, prolapso retal e presença de vários vermes cilíndricos de 4 cm de comprimento na mucosa retal." O achado de prolapso retal com vermes milimétricos/centimétricos aderidos à mucosa em criança desnutrida com disenteria crônica é patognomônico de infecção maciça por Trichuris trichiura (tricuríase), cujo tratamento padrão de escolha inclui mebendazol ou albendazol.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da tricuríase grave: desnutrição, anemia ferropriva crônica decorrente de microperdas sanguíneas e a tríade de colite distal (diarreia com muco e sangue, tenesmo e prolapso retal).

O diagnóstico diferencial parasitológico se estabelece com:

• –Ascaris lumbricoides: habita a luz do intestino delgado e é muito maior (15 a 30 cm). Costuma manifestar-se por suboclusão/obstrução intestinal (formação de bolo de áscaris), e não por colite crônica com prolapso retal e vermes fixados na mucosa retal.
• –Entamoeba histolytica: causa diarreia disentérica e tenesmo, mas é um protozoário microscópico; não produz vermes visíveis a olho nu.
• –Enterobius vermicularis (oxiúro): causa prurido anal intenso e mede até 1 cm, sem provocar sangramento importante ou prolapso retal.

Definido o nematódeo (Trichuris trichiura), a classe farmacológica obrigatória é a dos benzimidazóis (mebendazol ou albendazol). Os nitroimidazólicos (metronidazol, secnidazol) não possuem atividade anti-helmíntica contra nematódeos.

Por que acontece

O Trichuris trichiura fixa sua porção anterior afilada diretamente na mucosa do cólon e reto, provocando microtraumas teciduais, sangramento crônico e reação inflamatória local. O tenesmo frequente e vigoroso, somado ao enfraquecimento do tônus muscular pélvico e à perda do coxim adiposo perirretal na criança desnutrida, desencadeia a eversão da mucosa retal com os parasitas expostos.

Conduta

Tratamento medicamentoso com mebendazol 100 mg por via oral, de 12 em 12 horas, por 3 dias (ou albendazol 400 mg/dia por 3 dias), conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e OMS.

A abordagem imediata inclui a redução manual atraumática do prolapso retal sob sedação leve ou analgesia, associada à hidratação, suporte nutricional e reposição de ferro elementar para a anemia carencial.

Não se devem prescrever nitroimidazólicos (secnidazol, metronidazol) ou derivados da piperazina para esse fim, pela ausência de eficácia comprovada contra a tricuríase.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como diagnóstico clínico direto associado à terapêutica farmacológica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Trichuris trichiura vs. Ascaris lumbricoides: o discriminador é a apresentação clínica e o tamanho do verme — Trichuris mede cerca de 3 a 5 cm e causa prolapso retal / disenteria crônica; Ascaris mede 15 a 30 cm e causa obstrução intestinal em delgado.
• –Benzimidazóis (mebendazol/albendazol) vs. Nitroimidazólicos (metronidazol/secnidazol): o discriminador é o filo do patógeno — benzimidazóis tratam nematódeos (Trichuris, Ascaris, ancilostomídeos); nitroimidazólicos tratam protozoários (Entamoeba, Giardia) e bactérias anaeróbias.