Paciente do sexo masculino, 65 anos, foi atendido no serviço de urgência de um hospital com queixa de dor em flanco e fossa ilíaca esquerdos, com início há cerca de 48 horas e piora nas últimas 12 horas. Neste período, apresentou episódio febril de 38 °C, aferido em seu domicílio. Relatou apresentar divertículos do cólon há cerca de 12 anos, e que foi submetido a uma gastrectomia parcial há 1 ano por adenocarcinoma gástrico em antro, estágio IB. Apresentou relatório médico relativo a esse procedimento, no qual constava endoscopia digestiva alta com biopsia confirmando o diagnóstico histológico, tomografia computadorizada de abdome e tórax, que revelava doença diverticular em sigmoide, e colonoscopia confirmando doença diverticular em sigmoide. Ao exame físico, o paciente estava em bom estado geral, frequência cardíaca de 95 bpm, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e temperatura axilar de 38,1 °C. O abdome estava flácido, mas doloroso à palpação profunda de flanco e fossa ilíaca esquerdos e hipogástrio. Hemograma revelou leucocitose de 16 000/mm³ (referência: 9 000 – 11 000/mm³) com 10% de bastões (referência: 0 5%). O paciente relatou estar preocupado pela possibilidade de ser um “retorno do câncer”. O exame complementar e explicação para confirmação do diagnóstico nesse momento é
A colonoscopia é contraindicada na vigência de diverticulite aguda devido ao risco iminente de perfuração intestinal secundária à insuflação de gás e progressão do aparelho sobre tecido friável.
O PET-TC não tem utilidade na avaliação de urgência do abdome agudo inflamatório; seu papel é restrito ao estadiamento e seguimento oncológico em ambiente ambulatorial eletivo.
A tomografia computadorizada com contraste venoso é o exame padrão-ouro, capaz de confirmar o processo inflamatório do cólon, estratificar a gravidade pela classificação de Hinchey e detectar complicações como abscessos ou perfurações.
O raio-X simples possui baixíssima acurácia para caracterizar o processo inflamatório colônico e suas complicações locais, servindo apenas para rastrear ar livre intraperitoneal grosseiro ou obstrução em alça.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Dor em flanco e fossa ilíaca esquerdos", febre e "leucocitose de 16 000/mm³ com 10% de bastões" em paciente com antecedente de divertículos fecham a suspeita de diverticulite aguda.
A confirmação diagnóstica e a avaliação de gravidade exigem tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso, padrão-ouro para caracterizar a inflamação pericólica e graduar eventuais complicações (abscessos, fístulas ou pneumoperitônio).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de diverticulite aguda de sigmoide: dor em fossa ilíaca esquerda ("apendicite do lado esquerdo"), febre e resposta inflamatória sistêmica laboratorial em indivíduo com diverticulose prévia conhecida.
Embora o paciente expresse receio de recidiva neoplásica pelo antecedente de gastrectomia, a apresentação atual é de abdome agudo inflamatório de início agudo (48 horas).
A colonoscopia está formalmente contraindicada na fase aguda devido ao risco aumentado de perfuração iatrogênica pela insuflação de ar e manipulação mecânica da alça friável. O rastreio endoscópico para afastar neoplasia só deve ser realizado de 6 a 8 semanas após a resolução do quadro inflamatório.
A radiografia simples de abdome e tórax pode identificar pneumoperitônio ou obstrução, mas não confirma o diagnóstico de diverticulite nem avalia a extensão do processo inflamatório. O PET-TC, por sua vez, é exame de estadiamento e seguimento oncológico ambulatorial, sem papel no atendimento de urgência do abdome agudo.
Por que acontece
A diverticulite decorre da obstrução do colo do divertículo (geralmente por fecalito), promovendo proliferação bacteriana, aumento da pressão intraluminal e micro ou macroperfurações da parede do cólon.
A tomografia com contraste intravenoso detecta o espessamento parietal do cólon, o borramento da gordura mesentérica adjacente e mapeia coleções líquidas bloqueadas ou ar extraluminal.
Conduta
Conforme as diretrizes da WSES 2020 e do Colégio Americano de Cirurgiões (ASCRS 2020), a TC de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha inicial.
Na ausência de complicações à tomografia (estágio Hinchey 0 ou Ia), pacientes estáveis, imunocompetentes e sem comorbidades descompensadas podem receber tratamento sintomático ambulatorial, com ou sem antibioticoterapia. Casos com abscesso pericólico ≥ 3 a 4 cm (Hinchey II) demandam internação e drenagem percutânea guiada por TC associada a antibióticos venosos (ex.: ceftriaxona + metronidazol).
O que NÃO fazer: nunca indicar colonoscopia ou enema opaco na fase aguda pelo risco de barotrauma e rotura livre da parede colônica inflamada.
Como isso cai nas provas
- –Diverticulite Aguda vs Neoplasia Colorretal: o discriminador decisivo para a escolha do exame é o tempo de evolução. No quadro agudo de dor e febre, faz-se TC com contraste; a colonoscopia é diferida para 6 a 8 semanas após a melhora clínica para afastar lesão maligna subjacente.
- –Diverticulite Aguda vs Apendicite Aguda: a apendicite clássica concentra dor e defesa na fossa ilíaca direita, enquanto a diverticulite aguda incide predominantemente na fossa ilíaca esquerda (cólon sigmoide).
- –Diverticulite Complicada (Hinchey II): coleção líquida pericólica ≥ 3-4 cm tem indicação de drenagem percutânea por TC, enquanto coleções menores (< 3 cm) respondem apenas a antibiótico venoso.
Para memorizar
- –Suspeita de diverticulite aguda: exame padrão-ouro é TC de abdome e pelve com contraste EV
- –Colonoscopia na fase aguda é proibida (risco de perfuração); indicar apenas 6-8 semanas após a cura
- –Radiografia de rotina de abdome agudo afasta pneumoperitônio livre, mas não fecha diagnóstico de diverticulite
- –Abscesso pericólico ≥ 3 a 4 cm: antibiótico venoso + drenagem percutânea guiada por TC
- –Hinchey III e IV (peritonite purulenta ou fecal generalizada): intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia/laparoscopia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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