O que decide a resposta

"Início com tremor no braço direito e que, agora, parece ter progredido para ambos os braços e ambas as pernas [...] parece melhorar quando faz alguma atividade [...] difícil para ele levantar-se da posição sentada e começar a andar."

O tremor que melhora durante a ação voluntária define o clássico tremor de repouso. Somado ao início assimétrico e aos sinais de bradicinesia (dificuldade de iniciar a marcha e levantar-se), fecha o diagnóstico de doença de Parkinson.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a síndrome parkinsoniana clássica definida pelo critério da Movement Disorder Society (MDS): presença obrigatória de bradicinesia (lentificação e dificuldade no início do movimento) associada a pelo menos um entre tremor de repouso (4 a 6 Hz, que cessa ou reduz ao movimento voluntário) e rigidez plástica em roda denteada.

O diagnóstico diferencial aqui exclui as outras alternativas de forma direta:

• –Tremor essencial: é bilateral, simétrico e tipicamente postural ou de ação (o paciente piora ao segurar talheres ou xícaras, exatamente o oposto do nosso paciente) e não cursa com bradicinesia.
• –Paralisia supranuclear progressiva (PSP): parkinsonismo atípico que cursa com paralisia do olhar conjugado vertical (especialmente para baixo) e quedas axiais muito precoces para trás, sem o padrão clássico de tremor de repouso assimétrico.
• –Doença de Huntington: manifesta-se por coreia (movimentos involuntários rápidos e desordenados), distúrbios psiquiátricos e demência, com herança autossômica dominante.

Por que acontece

Ocorre perda progressiva dos neurônios dopaminérgicos da *substância negra pars compacta*** no mesencéfalo, levando ao acúmulo de corpúsculos de Lewy (alfa-sinucleína).

A depleção de dopamina no estriado desequilibra os circuitos dos gânglios da base, hiperativando a via indireta e inibindo a via direta, o que resulta na dificuldade em deflagrar e sustentar o movimento motor (bradicinesia).

Conduta

O diagnóstico é puramente clínico; exames de neuroimagem (RM de crânio) servem apenas para afastar causas secundárias de parkinsonismo em casos atípicos.

O tratamento sintomático padrão-ouro (Academia Brasileira de Neurologia / MDS) baseia-se na reposição dopaminérgica:

• –Levodopa + Carbidopa (ou Benserazida): droga mais eficaz, primeira escolha em pacientes com mais de 60-65 anos.
• –Agonistas dopaminérgicos (ex.: Pramipexol): alternativa para início em pacientes jovens (< 60 anos) para postergar flutuações motoras e discinesias.

O que NÃO fazer: prescrever bloqueadores dopaminérgicos (como neurolépticos típicos — haloperidol — ou antieméticos antidopaminérgicos — metoclopramida e bromoprida), pois desencadeiam piora motora grave.

Como isso cai nas provas

• –Doença de Parkinson vs. Tremor Essencial: o discriminador absoluto é o tipo de tremor. Parkinson = tremor de repouso (melhora com o movimento) e assimétrico; Tremor Essencial = tremor de ação/postural (piora com o movimento), simétrico e sem bradicinesia.
• –Doença de Parkinson vs. Paralisia Supranuclear Progressiva: o discriminador é a paralisia do olhar vertical e quedas axiais precoces na PSP, que também apresenta resposta pobre ou ausente à levodopa.