O que decide a resposta

"Parto cesárea há 8 dias", "febre alta há 2 dias", "loquiação com odor fétido" e "útero no nível da cicatriz umbilical, amolecido e doloroso à palpação". A tríade clássica de Bumm (útero amolecido, doloroso e hipo-involuído) associada a febre e lóquios fétidos fecha o diagnóstico de endometrite puerperal, exigindo internação para antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro com clindamicina e gentamicina, sem indicação de suspender o aleitamento materno.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios para infecção puerperal pós-cesariana: febre alta após o 1º dia de pós-parto, dor pélvica, subinvolução uterina (o fundo uterino deveria estar intrapélvico ou bem abaixo da cicatriz umbilical no 8º dia) e lóquios fétidos.

O que mais poderia ser investigado no puerpério com febre?

• –Ingurgitamento mamário ou mastite: as mamas apresentam ingurgitamento fisiológico e fissura, mas o exame físico descartou sinais inflamatórios focais, mastite ou abscesso mamário. A febre do ingurgitamento isolado raramente passa de 24 horas ou atinge níveis tão altos com calafrios.
• –Infecção de ferida operatória: a cicatriz cirúrgica encontra-se expressamente "seca e limpa".
• –Restos ovulares retidos: a ultrassonografia pélvica foi normal, afastando a necessidade de esvaziamento uterino instrumental (curetagem).

Portanto, trata-se de endometrite puerperal não complicada por restos ou abscesso, cujo tratamento padrão exige internação hospitalar e antibioticoterapia venosa imediata.

Por que acontece

A cesariana quebra a barreira mecânica e expõe a decídua desnudada à flora polimicrobiana cervicovaginal ascendente (anaeróbios, estreptococos e bacilos Gram-negativos). A infecção miometrial/decidual causa liberação de citocinas pirogênicas (febre e taquicardia), atonia relativa (subinvolução e dor) e necrose tecidual superficial com lóquios fétidos.

Conduta

Internação hospitalar e início imediato de clindamicina (900 mg IV a cada 8 horas) associada a gentamicina (5 mg/kg IV em dose única diária), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e Febrasgo. O esquema é mantido até a paciente permanecer afebril e assintomática por 48 horas, momento em que recebe alta sem necessidade de completar tratamento com antibiótico por via oral.

O aleitamento materno deve ser mantido, pois tanto a clindamicina quanto a gentamicina são compatíveis com a amamentação e a doença uterina não contamina o leite.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar curetagem uterina de rotina se a ultrassonografia afasta restos ovulares, pelo alto risco de perfuração uterina e disseminação bacteriana;
• –Não prescrever antibioticoterapia oral ambulatorial, pois a endometrite pós-cesárea é uma infecção polimicrobiana potencialmente grave com risco de sepse e tromboflebite pélvica séptica.

Como isso cai nas provas

A endometrite puerperal aparece habitualmente como questão de conduta terapêutica imediata ou diferenciação diagnóstica de febre no puerpério. Duas confusões clássicas:

• –Puerpério fisiológico / Ingurgitamento mamário: a apojadura pode causar pico febril transitório (< 24 horas e geralmente ≤ 38 °C) nas primeiras 72 horas pós-parto, mas sem lóquios fétidos, sem dor à palpação uterina e sem calafrios no 8º dia pós-parto.
• –Restos placentários / Hemorragia pós-parto tardia: cursa com sangramento aumentado persistente e imagem ecográfica demonstrando eco endometrial espessado e heterogêneo; a ausência de restos na ultrassonografia contraindica a curetagem uterina.