O que decide a resposta

"História de internações devido a infecção urinária alta aos 20 dias e aos 3 meses" associada a novo episódio febril aos 5 meses e "ultrassonografia durante a última internação que não verificou alterações". O lactente apresenta ITU febril de repetição e o exame padrão-ouro para investigar dano parenquimatoso e cicatriz renal é a cintilografia renal com DMSA.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente de 6 meses com três episódios documentados de pielonefrite aguda. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o primeiro passo anatômico e já foi realizada, não demonstrando dilatações ou malformações grosseiras.

Na avaliação sequencial da ITU de repetição, a prioridade é identificar se as infecções altas repetidas estão causando lesão renal permanente.

A cintilografia com 99mTc-DMSA é o método padrão-ouro para quantificar a massa renal funcionante e diagnosticar cicatrizes corticais renais. Na abordagem diagnóstica (top-down), a presença de alterações no DMSA define quais crianças necessitam de exames invasivos adicionais para pesquisa de anomalias associadas.

Por que acontece

O radiofármaco DMSA fixa-se ativamente nas células tubulares proximais funcionantes do córtex renal. Em áreas de isquemia, inflamação intensa ou fibrose cicatricial pós-pielonefrite, não há captação do traçador, gerando os clássicos defeitos focais de captação (cicatrizes renais).

Conduta

Conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), lactentes com ITU febril de repetição necessitam de rastreio de cicatrizes e anomalias do trato urinário.

A cintilografia com DMSA deve ser agendada idealmente 4 a 6 meses após a resolução do quadro agudo, período necessário para que o edema inflamatório transitório regrida e seja possível confirmar se a lesão cortical é uma cicatriz definitiva. A uretrocistografia miccional (UCM) é indicada se o DMSA evidenciar cicatrizes renais ou se a ultrassonografia inicial apresentar alterações estruturais.

O que NÃO fazer: urografia excretora, que é um exame obsoleto na pediatria devido à alta carga de radiação ionizante e ao risco do uso de contraste iodado venoso.

Como isso cai nas provas

A investigação complementar de ITU na infância costuma cobrar o papel e a indicação de cada exame de imagem:

• –Uretrocistografia miccional (UCM): o discriminador é que a UCM é padrão-ouro para refluxo vesicoureteral (RVU) e válvula de uretra posterior (VUP), enquanto o DMSA é padrão-ouro para cicatrizes renais corticais.
• –Cintilografia renal com DTPA: o discriminador é que o DTPA é um exame dinâmico que avalia função de excreção e fluxo urinário (padrão obstrutivo, como estenose de JUP), enquanto o DMSA é estático e avalia massa cortical funcionante.
• –Ultrassonografia de vias urinárias: o discriminador é ser o exame de triagem anatômica inicial, não invasivo e sem radiação, mas incapaz de afastar cicatrizes pequenas ou RVU de baixo grau.