O que decide a resposta

"Mamas com galactorreia bilateral" somado a "Beta-hCG negativo". Com a gravidez descartada, a presença de secreção láctea associada à amenorreia secundária direciona imediatamente a hipótese para hiperprolactinemia, tornando a dosagem de prolactina a conduta mandatória.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta amenorreia secundária após a interrupção de anticoncepcional oral combinado. O primeiro passo investigativo obrigatório em qualquer mulher em idade fértil com atraso menstrual é afastar gestação, o que já foi realizado com o Beta-hCG negativo.

O passo seguinte na propedêutica básica da amenorreia secundária é a solicitação de TSH e prolactina. O exame físico forneceu o sinal-guia: galactorreia bilateral.

O que mais poderia ser avaliado e por que descartamos?

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) ou causas hiperandrogênicas: a paciente nega expressamente acne e hirsutismo, e os ovários não apresentam aumento ao toque.
• –Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): não há sintomas de hipoestrogenismo, como fogachos ou ressecamento vaginal.

O achado focal de galactorreia torna a dosagem da prolactina o exame diagnóstico mais direto e resolutivo neste momento.

Por que acontece

A prolactina em níveis elevados exerce um feedback negativo sobre o hipotálamo, inibindo a secreção pulsátil de GnRH. Sem GnRH adequado, há queda na liberação de LH e FSH pela hipófise, gerando anovulação e amenorreia hipogonadotrófica, enquanto atua diretamente no parênquima mamário estimulando a galactorreia.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO, o protocolo inicial da amenorreia secundária consiste em afastar gravidez (Beta-hCG) e dosar TSH e Prolactina.

Caso confirmada a hiperprolactinemia (valores de referência habitualmente < 20–25 ng/mL), o passo seguinte é excluir causas secundárias, como uso de fármacos antidopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida) e hipotireoidismo primário. Se a elevação persistir sem causa óbvia ou for pronunciada (> 100 ng/mL), solicita-se Ressonância Magnética de sela túrcica para rastrear prolactinoma.

O tratamento inicial de prolactinomas sintomáticos é clínico com agonistas dopaminérgicos, sendo a cabergolina (0,5 mg/semana) a primeira escolha. Não se deve indicar intervenção cirúrgica de entrada sem falha terapêutica medicamentosa ou emergência visual compressiva.

Como isso cai nas provas

A investigação da amenorreia secundária costuma aparecer em algoritmos diagnósticos passo a passo. Os principais diagnósticos diferenciais do tema são:

• –Síndrome dos Ovários Policísticos: também cursa com irregularidade menstrual/amenorreia, mas tem como discriminador a presença de hiperandrogenismo (clínico com escore de Ferriman-Gallwey ≥ 8 ou laboratorial) e critérios ultrassonográficos, sem galactorreia.
• –Insuficiência Ovariana Prematura: amenorreia antes dos 40 anos, cujo discriminador laboratorial é o FSH elevado (> 25–40 mUI/mL) associado a sintomas climatéricos (fogachos, ressecamento vaginal).