O que decide a resposta

"Toque evidenciado colo com sensibilidade dolorosa à mobilização" associado a "secreção cervical mucoide" e imagem de "hidrossalpinge" fecham o diagnóstico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP).

O principal agente etiológico bacteriano responsável pelo quadro inicial de endocervicite com ascensão tubária é a *Chlamydia trachomatis, cujo tratamento clássico antimicrobiano inclui a azitromicina (ou doxiciclina)

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de infecção genital alta: dor pélvica aguda, dor à palpação anexial, dor intensa à mobilização do colo uterino (sinal de Chandelier) e alteração anatômica tubária compatível com salpingite/hidrossalpinge ao ultrassom.

Analisando os diagnósticos e associações das alternativas:

• –Trichomonas vaginalis: causa vaginite com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e colo em framboesa, não sendo agente primário de salpingite aguda ou hidrossalpinge.
• –Gardnerella vaginalis: agente da vaginose bacteriana (corrimento acinzentado, teste das aminas positivo), tratada com metronidazol e não com fluconazol (que é um antifúngico).
• –Treponema pallidum: agente da sífilis (cancro duro na fase primária; exantema e placas mucosas na secundária), sem relação com salpingite aguda bacteriana.

A única associação correta entre agente causal de DIP e fármaco com cobertura para esse patógeno é Chlamydia e azitromicina.

Por que acontece

A Chlamydia trachomatis infecta o epitélio colunar endocervical e ascende pelo trato genital superior. Na tuba uterina, o processo inflamatório causa edema, exsudato e oclusão fimbrial, levando ao acúmulo de líquido intraluminal e dilatação da tuba, visível na ultrassonografia como hidrossalpinge.

Conduta

Para o tratamento ambulatorial da DIP (PCDT/Ministério da Saúde e CDC), o esquema padrão é empírico e de amplo espectro: Ceftriaxona 500 mg IM dose única (para cobrir Neisseria gonorrhoeae) + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias (para cobrir Chlamydia trachomatis) + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias (para cobrir anaeróbios).

A azitromicina (1 g dose única ou 500 mg/dia) é uma opção terapêutica estabelecida para o tratamento direcionado à Chlamydia trachomatis.

O que NÃO fazer: não retirar o DIU imediatamente no primeiro atendimento. A remoção só está indicada se não houver melhora clínica após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada.

Como isso cai nas provas

DIP costuma ser cobrada como diagnóstico clínico ou diferenciação com outras causas de abdome agudo ginecológico e cirúrgico:

• –Gravidez ectópica: diferencia-se pelo teste de gravidez (β-hCG positivo) e ausência habitual de febre ou secreção purulenta/mucoide cervical.
• –Apendicite aguda: dor que migra tipicamente de região periumbilical para fossa ilíaca direita, sem dor à mobilização do colo uterino e sem secreção cervical patológica.