O que decide a resposta

"Ptose palpebral bilateral", "diplopia, dificuldade de deglutição" associadas a "dores musculares generalizadas" e "urina com coloração vermelha escura" com "mioglobinúria".

A combinação de neurotoxicidade periférica (fácies miastênica de Rosenfeld) com rabdomiólise sistêmica (mialgia, urina escura e mioglobinúria) é o achado patognomônico do acidente crotálico (Crotalus durissus, cascavel).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de envenenamento ofídico grave, definido pela concomitância de três ações venenosas: neurotóxica, miotóxica e coagulante.

O diagnóstico diferencial imediato do ponto de vista neurológico é o acidente elapídico (coral verdadeira, Micrurus), que também causa ptose palpebral bilateral, diplopia e disfagia por paralisia da musculatura craniana. Porém, o veneno elapídico é puramente neurotóxico — ele não produz lesão muscular sistêmica nem mioglobinúria. A presença de dor muscular e urina vermelho-escura afasta a coral de pronto.

O acidente botrópico (jararaca) causa inflamação local intensa (edema endurecido, dor severa, equimoses e bolhas) e discrasia sanguínea, mas não cursa com fácies miastênica de pares cranianos nem com rabdomiólise. Já o escorpionismo grave desencadeia tempestade autonômica (vômitos incoercíveis, sudorese profusa, sialorreia e choque cardiogênico), sem ptose palpebral ou mioglobinúria.

Por que acontece

A fração crotoxina bloqueia a liberação pré-sináptica de acetilcolina na placa motora, paralisando a musculatura ocular e bulbar (fácies miastênica). Concomitantemente, as frações miotóxicas lesam as fibras musculares esqueléticas, liberando mioglobina na circulação, que é filtrada nos glomérulos, precipita nos túbulos renais e pigmenta a urina em tom escuro/acastanhado.

Conduta

A conduta imediata preconizada pelo Ministério da Saúde (2023) para o acidente crotálico grave (presença de fácies miastênica evidente + urina escura/oligúria) é a administração intravenosa de 20 ampolas de Soro Anticrotálico (SAC) diluídas em soro fisiológico ou glicosado, infundidas em 30 a 60 minutos.

Associadamente, deve-se realizar hidratação venosa vigorosa com solução cristalóide isotônica para manter débito urinário ≥ 1-2 mL/kg/h na criança, além de alcalinização urinária com bicarbonato de sódio se o pH urinário estiver < 6,5, prevenindo a deposição intratubular de cilindros de mioglobina.

O que NÃO fazer: nunca realizar torniquetes, incisões ou sucção no local da picada, nem prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), que agravam a lesão renal aguda já deflagrada pela mioglobina.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a identificação do gênero da serpente a partir dos eixos de ação do veneno. Três confusões clássicas:

• –Acidente Crotálico vs. Acidente Elapídico: ambos geram paralisia de pares cranianos (ptose, diplopia, fácies de Rosenfeld), mas o discriminador é a rabdomiólise com urina escura/mioglobinúria, exclusiva do acidente crotálico.
• –Acidente Crotálico vs. Acidente Botrópico: o botrópico tem manifestação local exuberante (dor intensa, edema, necrose) e hemorragias; o crotálico tem local da picada frustro/discreto (apenas parestesia) e neuro-miotoxicidade sistêmica.
• –Acidente Escorpiônico: cursa com disautonomia (vômitos, salivação, arritmias, edema agudo de pulmão), discriminado pela ausência de oftalmoplegia e de mioglobinúria.