Um homem de 23 anos de idade, membro de um grupo de usuário de drogas ilícitas injetáveis, comparece à consulta no ambulatório de clínica médica com relato de "olhos amarelos e urina cor de mate". Segundo informa, seu quadro clínico iniciou-se há cerca de 12 dias com mal-estar, febre (cerca de 38 °C), coriza e mialgias. Dois dias após, observou disgeusia e anosmia, além de diarreia. Procurou unidade de pronto atendimento, sendo agendada pesquisa para COVID-19, que foi realizada no 5.° dia de evolução da doença, com resultado negativo. Passou a apresentar, também, dor abdominal (especialmente no hipocôndrio direito) e fadiga vespertina. Há 2 dias, observou que suas escleras ficaram amareladas e a sua urina assumiu aspecto sugestivo de colúria. Foi à mesma unidade onde havia sido atendido inicialmente, sendo solicitados exames complementares que são trazidos pelo paciente à consulta atual e que revelam: TGO/AST = 982 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); ALT/TGP: 1 220 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); bilirrubinas totais = 4,2 mg/dL (valor de referência: 0,2 a 0,8 mg/dL), com predomínio da fração direta (3,6 mg/dL - valor de referência: 0,1 a 0,5 mg/dL); hemograma com leucopenia e linfocitose, sem anemia; INR e tempo de tromboplastina parcial ativada normais. Em razão desses resultados, o paciente foi encaminhado ao ambulatório para complementação da investigação diagnóstica, tratamento e acompanhamento. Ao exame físico, o paciente encontra- se em razoável estado geral, estando com as escleras e a mucosa sublingual ictéricas, além de apresentar leve hepatomegalia (13 cm de extensão ao nível da linha hemiclavicular direita) dolorosa, com sinal de Murphy negativo. Acerca do caso desse paciente, pode-se afirmar que o diagnóstico mais provável e a lógica subjacente a tal conclusão são
A hepatite C aguda é assintomática ou anictérica na vasta maioria dos pacientes (> 80%), não sendo a causa clássica mais comum de apresentação aguda sintomática e colestática.
A hepatite autoimune do tipo 1 acomete predominantemente mulheres jovens (cerca de 70 a 80% dos casos), e não o sexo masculino.
O paciente apresenta fatores de risco clássicos para transmissão parenteral (uso de drogas injetáveis), pródromo infeccioso, icterícia franca e necrose hepatocitária com transaminases acima de 1.000 UI/L, perfil típico da hepatite B aguda.
A forma ictérica da leptospirose cursa com leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda (e não leucopenia com linfocitose) e elevação discreta a moderada de aminotransferases (geralmente < 500 UI/L), além de lesão renal aguda hipocalêmica.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Virais
O que decide a resposta
"Membro de um grupo de usuário de drogas ilícitas injetáveis", somado a "TGO/AST = 982 UI/L; ALT/TGP: 1 220 UI/L" e "leucopenia e linfocitose".
A exposição parenteral de alto risco associada a um pródromo viral típico, transaminases em milhares (> 20× o limite superior) e hemograma com padrão viral fecham o diagnóstico de hepatite viral aguda pelo HBV.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a evolução clássica de uma hepatite aguda: uma fase prodrômica (febre, adinamia, sintomas respiratórios e gastrointestinais) que melhora à medida que surge a fase ictérica (icterícia colestática/hepatocelular com colúria e dor em hipocôndrio direito por distensão da cápsula de Glisson).
Os exames mostram necrose hepatocitária exuberante com ALT > 1.000 UI/L e hiperbilirrubinemia direta, com função de síntese preservada (INR normal).
No diagnóstico diferencial:
- –Hepatite C aguda: embora compartilhe a via parenteral, é oligossintomática ou anictérica em mais de 80% dos casos; raramente abre com quadro florido como o descrito.
- –Hepatite autoimune: tem predomínio marcante no sexo feminino (proporção de 4:1) e evolução tipicamente insidiosa, associada a hipergamaglobulinemia.
- –Leptospirose (Síndrome de Weil): causa icterícia rubínica marcante, mas com leucocitose neutrofílica, plaquetopenia, disfunção renal com hipocalemia e transaminases discretamente elevadas (raramente ultrapassam 500 UI/L).
Por que acontece
O vírus B não é citopático direto. A lesão e a lise maciça dos hepatócitos decorrem da resposta imunológica celular (linfócitos T CD8+) contra os antígenos virais expressos na membrana celular, liberando grandes quantidades de aminotransferases na circulação e comprometendo temporariamente a excreção biliar.
Conduta
O passo imediato é a confirmação sorológica com HBsAg e anti-HBc IgM (que firma a infecção aguda), além do painel para coinfecções (anti-HAV IgM, anti-HCV e sorologia para HIV, conforme o protocolo do Ministério da Saúde 2023).
Na hepatite B aguda não complicada em adultos imunocompetentes, o manejo é ambulatorial e sintomático, pois mais de 95% evoluem para cura espontânea com clareamento viral. Deve-se monitorar a coagulação (INR) e o sensório: se surgir INR ≥ 1,5 ou encefalopatia, define-se hepatite fulminante, indicando internação imediata e terapia antiviral com análogo de nucleosídeo/nucleotídeo (Entecavir ou Tenofovir).
O que NÃO fazer: prescrever corticoide (aumenta a replicação viral e o risco de cronificação) ou iniciar antiviral em quadros autolimitados leves.
Como isso cai nas provas
- –Hepatite B aguda vs. Hepatite C aguda: a hepatite B é a causa viral clássica de apresentação colestática/ictérica aguda sintomática em adultos jovens expostos, enquanto o HCV cronifica em 70–85% dos casos e tem fase aguda quase sempre assintomática.
- –Hepatite viral vs. Leptospirose (Síndrome de Weil): a hepatite viral cursa com leucopenia/linfocitose e transaminases > 1.000 UI/L; a leptospirose cursa com leucocitose neutrofílica importante, aumento de CPK e transaminases modestas (< 500 UI/L).
- –Hepatite viral vs. Hepatite autoimune: a hepatite autoimune tipo 1 tem predileção por mulheres jovens, com anticorpo antinúcleo (FAN) e/ou antimúsculo liso (AML) positivos e elevação policlonal de IgG.
Para memorizar
- –Usuário de drogas injetáveis + icterícia aguda + transaminases > 1.000 UI/L = pensar em Hepatite B aguda
- –Sorologia que define HBV agudo: HBsAg reagente + Anti-HBc IgM reagente
- –Hemograma de hepatite viral: leucopenia com linfocitose relativa
- –Mais de 95% dos adultos imunocompetentes curam espontaneamente a hepatite B aguda
- –Sinal de alarme para hepatite fulminante: alargamento do INR (≥ 1,5) e encefalopatia hepática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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