Mulher, 51 anos, de menopausa há 3 anos, com queixa de sangramento uterino recorrente, em pequena quantidade, há 3 meses. Na maioria das vezes, os episódios de sangramento iniciam durante ou após as relações sexuais. A paciente é diabética e faz uso de insulina. Traz dois resultados normais de exames citopatológicos do colo uterino realizados nos últimos 2 anos, sendo o último há 9 meses. Exame físico: estado geral bom, hemodinamicamente estável, normocorada. Ao exame especular, visualiza-se lesão de aspecto polipoide de aproximadamente 2 cm se exteriorizando pelo orifício externo do colo uterino, não sendo possível visualizar a lesão em toda sua extensão. A conduta indicada é
Como a lesão polipoide se exterioriza pelo orifício externo sem que se visualize a sua totalidade, há suspeita de origem endometrial (pólipo endometrial parido). A histeroscopia diagnóstica permite visualizar toda a cavidade uterina, localizar a base do pólipo e programar a ressecção com segurança.
A exérese com pinça por torção ambulatorial só estaria autorizada se o pólipo fosse puramente endocervical e com base totalmente identificável, o que o enunciado expressamente descarta.
A eletrocauterização destruiria o tecido sem permitir o estudo anatomopatológico, que é indispensável em uma paciente na pós-menopausa com sangramento.
O ácido tricloroacético (ATA) é um agente cáustico utilizado no tratamento químico de lesões induzidas por HPV (como condilomas), não tendo indicação para lesões polipoides endocervicais ou endometriais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Histeroscopia
O que decide a resposta
"Visualiza-se lesão de aspecto polipoide de aproximadamente 2 cm se exteriorizando pelo orifício externo do colo uterino, não sendo possível visualizar a lesão em toda sua extensão." Se o pedículo ou a base da lesão não são visíveis e ela se projeta pelo canal cervical em uma mulher na pós-menopausa com sangramento, a histeroscopia é mandatória para avaliar a cavidade uterina e guiar a ressecção com segurança.
Raciocínio clínico
Temos uma paciente de 51 anos, na pós-menopausa, diabética (fator de risco para hiperplasia e câncer de endométrio), com sangramento genital e uma lesão polipoide exteriorizada pelo orifício externo do colo.
O que mais poderia ser? Se fosse um pólipo endocervical simples (lesão pediculada pequena, com pedículo claramente visualizado no canal endocervical distal), a exérese ambulatorial por torção com pinça seria uma opção.
Porém, o enunciado deixa claro que a lesão não é vista em sua totalidade. Trata-se com grande probabilidade de um pólipo endometrial parido (ou um mioma submucoso parido). Realizar avulsão cega no consultório sem enxergar a base de implantação traz risco de sangramento de difícil controle, ressecção incompleta e perda do diagnóstico de lesões focais pré-malignas ou malignas na cavidade uterina.
Por que acontece
Pólipos endometriais volumosos com pedículo longo sofrem expulsão fisiológica pelas contrações uterinas em direção ao canal cervical.
Ao emergirem no orifício externo, sofrem atrito mecânico e congestão vascular — o que explica a presença de sinusorragia (sangramento pós-coito) e sangramento espontâneo de repetição.
Conduta
A conduta padrão-ouro é a avaliação direta da cavidade uterina por histeroscopia diagnóstica, seguida de ressecção sob visão direta (polipectomia histeroscópica) e envio do material para estudo anatomopatológico (padrão FEBRASGO / ACOG).
O que NÃO fazer: nunca realizar avulsão às cegas com pinça de lesão exteriorizada pelo colo sem saber a sua origem exata (canal cervical versus cavidade endometrial), nem cauterizar a lesão sem diagnóstico histopatológico prévio.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação de condutas em pólipos ginecológicos:
- –Pólipo endocervical visível por inteiro no consultório: o discriminador é a visualização completa do pedículo no colo, permitindo a exérese ambulatorial com pinça (torção/avulsão).
- –Pólipo endometrial exteriorizado (parido): o discriminador é a impossibilidade de ver a base/origem e a presença de sangramento uterino anormal, exigindo histeroscopia para avaliação endometrial antes ou durante o tratamento cirúrgico definitivo.
Para memorizar
- –Pólipo exteriorizado pelo colo sem visualização da base = investigar cavidade endometrial
- –Sangramento na pós-menopausa + fator de risco metabólico = investigar endométrio
- –A histeroscopia é o padrão-ouro para lesões intracavitárias
- –Nunca cauterize ou destrua lesão proliferativa sem enviar fragmento para biópsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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