Uma mulher com 61 anos de idade, acompanhada pela filha, foi atendida em ambulatório de hospital secundário referindo ter apresentado dor no hipocôndrio direito e vômitos por 3 dias, há 30 dias. Relatava fazer uso de metformina 500 mg, 2 vezes por dia e atenolol 50 mg por dia. Trouxe ultrassonografia que descrevia vesícula biliar com paredes discretamente espessadas e presença de colelitíase. Os exames laboratoriais evidenciaram glicemia de 120 mg/dL (referência: 75 a 99), creatinina 0,99 mg/dL (referência: 0,6 a 1,1), leucocitos 6 200/mm³ (referência: 3 500 a 10 500), não apresentava alteração na contagem diferencial dos leucócitos. Ao exame físico, o abdome estava flácido, não relatava dor à palpação, PA = 140/80 mmHg, temperatura axilar = 36,5 °C. Com base nos dados apresentados, qual alternativa apresenta a orientação correta à paciente e à filha sobre a conduta a ser seguida?
A paciente já apresentou quadro compatível com colecistite/cólica biliar complicada prévia. Aguardar nova crise ("apresentar dor novamente") expõe a paciente a riscos de complicações graves como pancreatite aguda biliar, perfuração e colangite.
O seguimento clínico com ultrassom anual é a conduta reservada para a colelitíase assintomática na ausência de fatores de risco para neoplasia. Pacientes sintomáticos têm indicação cirúrgica.
A paciente está assintomática no momento da consulta, com abdome indolor, sem febre e com leucograma normal; o episódio ocorreu há 30 dias. Não há indicação de encaminhamento ao pronto-socorro para cirurgia de urgência.
Como a colelitíase já foi sintomática, a cirurgia está indicada. Como o quadro agudo já regrediu há um mês e a paciente está estável, o procedimento deve ser eletivo, precedido pela compensação adequada do diabetes melito.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Apresentado dor no hipocôndrio direito e vômitos por 3 dias, há 30 dias" associado a "ultrassonografia que descrevia vesícula biliar com paredes discretamente espessadas e presença de colelitíase". O quadro prévio caracterizou um episódio de colecistite aguda litiásica já resolvida (ou cólica biliar complicada), o que torna a colecistectomia eletiva formalmente indicada.
Como a paciente é diabética e sua glicemia de jejum está em 120 mg/dL (meta pré-operatória ambulatorial geralmente `< 100-140 mg/dL` com HbA1c controlada), a conduta correta é otimizar o controle metabólico no pré-operatório e programar a cirurgia de forma eletiva.
Raciocínio clínico
Nossa paciente teve um episódio inflamatório agudo há um mês (dor por 3 dias + vômitos + espessamento parietal na USG). Ela superou a fase aguda e hoje está assintomática, afebril, com abdome inocente e leucograma normal.
O que fazer agora? A colelitíase sintomática prévia tem risco elevado de novos episódios de colecistite, pancreatite biliar ou coledocolitíase. Portanto, não cabe apenas observação.
Por outro lado, não há urgência: ela não tem dor atual, febre nem leucocitose, o que descarta envio imediato ao pronto-socorro. O caminho padrão é o preparo ambulatorial com otimização clínica (ajuste do diabetes) e agendamento da colecistectomia videolaparoscópica eletiva.
Por que acontece
A obstrução transitória ou prolongada do ducto cístico por um cálculo gerou estase, inflamação química e espessamento da parede vesicular. Com a desobstrução espontânea, o quadro agudo regrediu, mas o cálculo permanece na vesícula como fator de risco mecânico persistente para novas crises e complicações biliares.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica eletiva após otimização do controle glicêmico e avaliação do risco cirúrgico cardiovascular.
O que NÃO fazer: não encaminhar ao pronto-socorro para cirurgia de urgência, pois a paciente está clinicamente estável, sem abdome agudo e fora do período ideal para abordagem de urgência (que é nos primeiros 3 a 7 dias do início dos sintomas agudos). Também não se deve adotar conduta puramente expectante, pois a colelitíase já se tornou sintomática.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre indicação cirúrgica de urgência versus eletiva nas afecções biliares costuma ser explorada a partir do tempo de evolução e do estado clínico atual:
- –Colecistite aguda em atividade (< 72h a 7 dias de dor): paciente sintomático no momento, com dor, febre e sinal de Murphy positivo → discriminador para cirurgia de urgência na mesma internação.
- –Colelitíase assintomática (achado de exame): sem episódios de dor → discriminador para conduta expectante (salvo vesícula em porcelana, cálculos > 3 cm, pólipos associados ou anemia hemolítica).
- –Colelitíase sintomática prévia / resolvida: história de cólica biliar ou colecistite tratada clinicamente no passado, hoje sem dor → discriminador para cirurgia eletiva ambulatorial.
Para memorizar
- –Colelitíase sintomática = indicação de colecistectomia
- –Paciente assintomática no momento e estável = cirurgia eletiva ambulatorial
- –Diabéticos no pré-operatório eletivo = otimizar controle glicêmico antes do procedimento
- –USG com cálculo + parede espessada em paciente já sem dor = cicatriz de episódio prévio, não urgência imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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