Mulher de 40 anos, relata queda da própria altura, após tropeçar na calçada, e cair para frente com as mãos espalmadas, com hiperextensão do punho. No momento se queixa de dor em região dorsal e radial do punho. Ao exame, presença de leve edema próximo ao processo estiloide do rádio, sem deformidade evidente do punho. Refere dor a palpação do punho, pouco abaixo da prega palmar, na direção do eixo longo do polegar, e na tabaqueira anatômica. Dentre as alternativas abaixo, qual é a hipótese diagnóstica?
A queda sobre a mão espalmada com dor específica à palpação da tabaqueira anatômica e do tubérculo do escafoide, sem deformidade grosseira do rádio, define a apresentação típica da fratura de escafoide.
A fratura de Colles atinge a metáfise distal do rádio e costuma apresentar a deformidade clássica em "dorso de garfo" (desvio dorsal do fragmento distal), com dor concentrada no rádio e não restrita à tabaqueira anatômica.
A fratura de Barton é uma fratura-luxação marginal (intra-articular) do rádio distal com deslocamento do carpo, apresentando instabilidade e deformidade articular significativa.
A fratura de Smith decorre tipicamente de trauma com punho em flexão, produzindo desvio volar do rádio distal e a clássica deformidade em "ventre de garfo".
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Comentário
Cirurgia › Fraturas Ósseas › Fraturas do Membro Superior
O que decide a resposta
"Refere dor a palpação do punho, pouco abaixo da prega palmar, na direção do eixo longo do polegar, e na tabaqueira anatômica" sem "deformidade evidente do punho". A dor pontual na tabaqueira anatômica e no tubérculo do escafoide após trauma em hiperextensão fecha a hipótese de fratura de escafoide, o osso mais fraturado do carpo.
Raciocínio clínico
A história de queda com a mão espalmada (mecanismo clássico em hiperextensão) é compartilhada entre as fraturas do rádio distal e as do carpo. Contudo, o exame físico diferencia perfeitamente os sítios anatômicos.
A ausência de deformidade macroscópica afasta fraturas desalinhadas do rádio distal. A palpação eletiva na tabaqueira anatômica (cintura do escafoide) e na região volar na base da eminência tênar (tubérculo do escafoide) localiza com precisão a lesão sobre o osso escafoide.
Por que acontece
No impacto com o punho em hiperextensão acima de 95°, o escafoide sofre carga axial e fica comprimido entre a superfície articular do rádio e a segunda fileira do carpo (capitato). Como a tabaqueira anatômica repousa diretamente sobre o assoalho ósseo do escafoide, a palpação comprime o periósteo lesado e reproduz dor viva.
Conduta
Solicitar a série radiográfica do punho com quatro incidências para escafoide (AP, perfil e oblíquas com desvio ulnar).
Se a radiografia for normal e a dor na tabaqueira anatômica persistir, a conduta mandatória é imobilização com tala gessada incluindo o polegar e reavaliação com novo RX em 10 a 14 dias (ou realização precoce de RM/TC).
Não liberar o paciente sem imobilização sob a justificativa de "RX normal". A vascularização do escafoide é retrógrada (entra de distal para proximal), e fraturas não diagnosticadas evoluem com alto risco de necrose avascular do polo proximal e pseudoartrose.
Como isso cai nas provas
As fraturas pós-queda com a mão espalmada são diferenciadas pelas estruturas acometidas e deformidades clínicas:
- –Fratura de Colles: fratura extra-articular da metáfise distal do rádio com desvio dorsal clássico em "dorso de garfo".
- –Fratura de Smith: conhecida como "Colles invertido", ocorre por trauma com punho fletido e cursa com desvio volar da extremidade radial, gerando deformidade em "ventre de garfo" ou colher de jardineiro.
- –Fratura de Barton: trata-se de uma fratura-luxação intra-articular da borda volar ou dorsal do rádio distal associada a subluxação do carpo.
Para memorizar
- –Dor na tabaqueira anatômica pós-trauma = fratura de escafoide até prova em contrário
- –Escafoide é o osso do carpo mais comumente fraturado
- –RX normal + suspeita clínica = imobilizar polegar/punho e repetir radiografia em 10 a 14 dias (ou pedir RM)
- –Complicações temidas: necrose avascular (polo proximal) e pseudoartrose por vascularização retrógrada
- –Colles = desvio dorsal do rádio; Smith = desvio volar do rádio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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